Anexa nr.

3
(Anexa nr.2 la ordin)

CERERE
de eliberare a certificatului de atestare fiscală

□ scopul eliberării este pentru radiere din

registrul în care am fost înregistrat
A DATE DE IDENTIFICARE A CONTRIBUABILULUI
1. Denumire/Nume şi prenume
2. Cod de identificare fiscală
3. Număr de ordine în registrul comerţului
4. Date privind domiciliul fiscal
Judeţul ......................, sectorul ............, localitatea ........................,
str. ......................................................, nr. ...., bl. ...., sc. ...., et. .....,
ap. ......, codul poştal .........................., fax ......................................,
telefon ......................., e-mail ..........................................................
B DATE DE IDENTIFICARE A DEŢINĂTORULUI DE TITLURI DE PARTICIPARE LA O
SOCIETATE COMERCIALĂ
1. Denumire/Nume şi prenume
2. Cod de identificare fiscală
3. Număr de ordine în registrul comerţului
4. Date privind domiciliul fiscal/Adresa:
judeţul .................., sectorul ...., localitatea .............................................................,
str. ..........................., nr. ...., bl. ...., sc. ...., et. ....., ap. ....., codul poştal ................,
fax ........................, telefon ................................., e-mail .........................................

C DATE DE IDENTIFICARE A ÎMPUTERNICITULUI

1. Reprezentare prin împuternicit □
Nr. act de împuternicire ............ Data .................

2. Date de identificare a împuternicitului

Nume, prenume/Denumire .................................
Adresa: judeţul ................................, sectorul ..........................................,
localitatea .............................., str. ................................................., nr. ...,
bl. ..., sc. ..., et. ...., ap. ....., codul poştal ......................., fax ...................,
telefon ..................................., e-mail .......................................................

Cod de identificare fiscală ...........................................................................

D DATE DE IDENTIFICARE ALE NOTARULUI*

1.Date de identificare ale notarului

Nume, prenume/Denumire.................................
Adresa:Judeţ................Sector................Localitate...
Strada................Nr................Bloc............
Scara...........Etaj.......Ap...........Cod poștal......
Fax.....................Telefon.........................
E-mail..................................................
Cod de identificare fiscală.......................................
E Menţiuni privind obligaţiile fiscale neachitate până în ultima zi a lunii anterioare depunerii
cererii, potrivit evidenţei pe care o deţin*):

Nr.crt. Denumirea obligaţiei Obligaţii fiscale Obligaţii fiscale

fiscale de plată principale accesorii
1
2
...
 SOLICIT**):
a) eliberarea certificatului de atestare fiscală în ........ exemplare.
b) completarea secţiunii C din certificatul de atestare fiscală "Informaţii pentru verificarea
eligibilităţii contribuabililor pentru accesarea fondurilor nerambursabile":

DA NU

c) completarea secţiunii D din certificatul de atestare fiscală "Alte menţiuni", cu detalierea

informaţiilor de la secţiunile A şi B şi din certificat:

DA NU

d) completarea secţiunii D din certificatul de atestare fiscală "Alte menţiuni", cu sumele

certe, lichide şi exigibile pe care le am de încasat de la autorităţi contractante:

DA NU

Autorităţile contractante şi cuantumul sumelor de încasat sunt următoarele:

Denumirea autorităţii Nr. şi data documentului emis Suma

contractante de autoritatea contractantă (lei)
..................... ............................. ...................
..................... ............................. ...................

e) completarea secţiunii D din certificatul de atestare fiscală "Alte menţiuni" cu precizări

referitoare la ..........................***)

Numele şi prenumele ......................................................

Funcţia ..................................................................
Semnătura ................................................................
Data ......../.........../..........

Se completează de către organul fiscal.

Denumirea organului fiscal ...............................................

Nr. de înregistrare ........................ Data ....../......./.........
Numele şi prenumele persoanei care a verificat ...........................
Numărul legitimaţiei .....................................................

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
*) Se completează numai în cazul în care cererea se depune în format hârtie, la registratura organului fiscal
competent;
**) Nu se completează în cazul depunerii cererii de eliberare a certificatului de atestare fiscală de către
deţinătorii de titluri de participare sociale;
***) Se fac menţiuni cu privire la starea obligaţiilor fiscale, cum ar fi: aflate în executare silită, suspendate la
executare silită în condiţiile legii, obligaţii fiscale aflate în situaţiiile prevăzute la art.157 alin.(2) lit.d) și e), la
art.157 alin.(3) sau la art.194 alin. (1) din Legea nr. 207/2015 privind Codul de procedură fiscală, cu modificările
şi completările ulterioare, după caz, etc.
Caracteristicile de tipărire, modul de difuzare, de utilizare şi de păstrare

1. Denumire: Cerere de eliberare a certificatului de atestare fiscală

2. Format: A4/t1
3. Se tipăreşte în: un exemplar. Se poate utiliza echipament informatic pentru editare.
4. Se difuzează gratuit.
5. Se utilizează la eliberarea certificatului de atestare fiscală.
6. Se întocmeşte în: un exemplar de către contribuabil/împuternicit/notar/altă persoană
decât contribuabilul, potrivit legii.
7. Circulă la organul fiscal central.
8. Se arhivează la dosarul fiscal al contribuabilului.