DECLARATIE

Subsemnatul...................................................., CNP:................................... , cu domiciliul stabil in

:..............................., str. .......................................... , nr. ...., sect. ...., angajat la ...........................................
declar urmatoarele:
 DETIN functia de baza (in situatia in care salariatul are contracte de munca pe doua sau mai multe societati, se va specifica la
care dintre acestea are functia de baza, de obicei aceasta fiind acolo unde salariatul are norma intreaga) la S.C. ………………
S.R.L.;

 AM / NU AM persoane in intretinere (in situatia in care exista se va prezenta copie a certificatului de nastere,
precum si declaratie pe propria raspundere din partea sotului/sotiei din care sa reiasa ca aceleasi persoane nu
sunt luate in evidenta ca si persoane in intretine, la locul de munca al acestuia)
Nr. Calitatea
Nume si prenume CNP
Crt. persoanei
1
2
3
 MEDICUL DE FAMILIE ........, in evidenta caruia ma aflu, se afla in raza localitatii .........., judetul .........
(in situatia in care salariatul este asigurat la OPSNAJ – ordine publică şi apărare, CASMTC – transporturi, se va specifica obligatoriu)

 SALARIAT la altă firmă:

DA NU
 SOMER:

DA NU
 PENSIONAR: limita varsta: pensie anticipată: invaliditate:
DA NU DA NU DA NU
(se va bifa raspunsul corect, iar in situatia in care acesta este DA, se va prezenta in copie decizia de pensionare)

 HANDICAP:

DA NU
(se va bifa raspunsul corect, iar in situatia in care acesta este DA, se va prezenta in copie documentul care atesta aceasta stare,
precum si gradul handicapului )
Declar pe propria rãspundere, cunoscând prevederile legale privind falsul în declaraţii, cã datele de mai sus sunt reale şi mã oblig, ca în
cazul în care intervin modificãri fatã de cele declarate mai sus, sã le aduc la cunostintã Departamentului Resurse Umane în maximum 5 zile
lucrătoare.
Prin completarea prezentei declaratii imi exprim consimtamantul in mod expres si neechivoc pentru prelucrarea si utilizarea datelor cu
caracter persona conform prevederilor lLegii nr. 677/2001, cu modificarile si completarile ulterioare si ale HG 500/2011 privind registrul de
evidenta a salariatilor
Declar ca am luat cunostinta de:
 sarcinile de serviciu ce rezulta din Fisa postului pe care il ocup;
 prevederile Regulamentului de ordine interioara;
 prevederile Ordonantei de Urgenta a Guvernului nr. 96/2003 privind protectia maternitatii la locul de munca si a Normelor
metodologice de aplicare.

DATA SEMNATURA