DECLARAȚIA CONTRIBUABILULUI

Subsemnatul (a)........................................................................, salariat (ă) la ........................................,

avand in vedere prevederile Art. 45 din Legea 571/2003 – Codul Fiscal, cu modificarile si completarile
ulterioare, in vederea stabilirii nivelului deducerii persoanelor avand in vedere si persoanele aflate in
intretinerea mea, prin prezenta declar pe propria raspundere ca datele mentionate mai jos sunt reale si
corespund situatiei actuale, cunoscand ca falsul in declaratii se pedepseste conform legii penale.

Ma oblig sa anunt angajatorul in termenul legal in cazul in care vor intervene schimbari in situatia
comunicata si sa prezint actele justificative.

I. Date personale ale angajatului

Nume şi prenume ...............................................................................

Cod numeric personal .......................................

Domiciliul: localitatea ............................. str. ............................., Nr. ....., b l . ....., s c . ....., a p . .....,

s e c t o r .........................., judeţ ..........................

II. Date pentru persoanele aflate in intretinere (conform înţelegerii cu soţul/soţia‫)٭‬

Nume si prenume ........................................................................., cod numeric personal, ..........................,

venitul persoanei aflate in intretinere .......................... lei/lună,
persona este majoră/minoră ..........................
gradul de rudenie ..........................
data de la care este in intretinere ..........................

(Pentru persoanele majore aflate în întreţinere se va anexa Declaraţia pe propria răspundere a persoanei
aflate în întreţinere ‫)٭‬

Data .........................
Semnătura