ANEXA nr. 11 (fosta ANEXA nr.

26) la norme

Numr de nregistrare la angajator ............ data ...............

ADEVERIN
A. Date de identificare
Denumirea/Numele ...................................................................
Codul unic de nregistrare/codul fiscal ....................................
Cod CAEN ...............................................................................
Adresa ......................................................................................
Telefon/Fax ..............................................................................
E-mail/Pagin de internet .........................................................
B. Date privind contribuiile la bugetul asigurrilor pentru omaj

B.1. Pentru doamna/domnul ................................................................, CNP ............................................, care se legitimeaz cu actul de identitate
seria .............. numrul ......, sumele reprezentnd contribuia individual i contribuia datorat de angajator la
bugetul asigurrilor pentru omaj, potrivit prevederilor legale, n cotele prevzute de lege, pentru ultimele luni n care s-au datorat aceste
contribuii sunt:
Nr Luna si anul Baza de calcul Suma reprezentand Suma reprezentand Numarul de Natura veniturilor din
crt (BC) contributia individuala contributia datorata de inregostrare care este constituita
angajator declaratiei lunare baza de calcul
validate
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
 NOTE:
Se completeaz descresctor pentru maximum 12 luni de la data ncetrii raporturilor de munc sau de serviciu pentru care angajatorul are obligaia de a vira
n contul bugetului asigurrilor pentru omaj sumele reprezentnd contribuiile prevzute de lege.
BC - baza lunar de calcul asupra creia se aplic contribuia individual n cota prevzut de lege, determinat n conformitate cu dispoziiile titlului IX2
"Contribuii sociale obligatorii" cap. I din Legea nr. 571/2003 privind Codul fiscal, cu modificrile i completrile ulterioare.
Coloana 4 se completeaz cu suma reprezentnd contribuia individual la bugetul asigurrilor pentru omaj (aplicarea cotei contribuiei individuale la bugetul
asigurrilor pentru omaj prevzut de lege asupra bazei de calcul prevzute la coloana 3).
Coloana 5 se completeaz cu suma reprezentnd contribuia datorat de angajator la bugetul asigurrilor pentru omaj, pentru persoana (aplicarea cotei
contribuiei datorate de angajator, prevzut de lege, asupra sumei reprezentnd baza de calcul, a contribuiei datorate de angajator la bugetul asigurrilor pentru
omaj, determinat n conformitate cu dispoziiile titlului IX^2 "Contribuii sociale obligatorii" din Legea nr. 571/2003, cu modificrile i completrile ulterioare,
pentru persoana respectiv.)
B.2. n calitatea noastr de angajator (se completeaz dup caz):
[] ne regsim n una dintre situaiile prevzute la art. 34 alin. (2) din Legea nr. 76/2002 privind sistemul asigurrilor pentru omaj i stimularea ocuprii forei
de munc, cu modificrile i completrile ulterioare, respectiv ............................................................... perioada ............................................................................
C. Date privind raporturile de munc/de serviciu/alte raporturi ale persoanei
Actul n baza cruia a fost ncadrat n munc sau actul n baza cruia s-a stabilit raportul juridic prevzut la art. 17 alin. (1) lit. k) din Legea nr. 76/2002, cu
modificrile i completrile ulterioare, numr i data ......................................................
Data angajrii/stabilirii raportului juridic prevzut la art. 17 alin. (1) lit. k) din Legea nr. 76/2002, cu modificrile i completrile ulterioare ................................
Data ncetrii raporturilor de munc sau de serviciu ori a raportului juridic prevzut la art. 17 alin. (1) lit. k) din Legea nr. 76/2002, cu modificrile i
completrile ulterioare ............................................................................
Temeiul legal al ncetrii raporturilor de munc sau de serviciu (art. i act normativ) ...................................................................
Perioade pentru care raporturile de munc sau de serviciu, respectiv, dup caz, raportul juridic prevzut la art. 17 alin. (1) lit. k) din Legea nr. 76/2002, cu
modificrile i completrile ulterioare, au fost suspendate*):
*) Se completeaz pentru fiecare perioad de suspendare.
Data de suspendare ....... data de ncetare a suspendrii ......................................... motivul suspendrii**) ..................................

**) n cazul suspendrii pentru incapacitate temporar de munc se va specifica numrul de zile de concediu medical.
Sub sanciunile aplicate falsului n acte publice, declar c am examinat ntreg coninutul acestei adeverine i, n conformitate cu informaiile furnizate, o declar
corect i complet.
Administrator/Director/Reprezentant legal Compartimentul .................................................................................................................................................
Numele i prenumele, funcia Numele i prenumele, funcia
(n clar) (n clar)
....................................... .....................................................................................................................................................................................
Anexa 26 la norme a fost nlocuit cu anexa 11 din HOTRREA nr. 119 din 19 februarie 2014, publicat n MONITORUL OFICIAL nr. 197 din 20 martie
2014, potrivit pct. 29 al art. I din acelai act normativ.

Timp estimat de completare 15 min F0-06-03-03 VER.0