SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSANEXA Nr.26 Numr de nregistrare la angajator..................data.....................

ADEVERIN
A. Date de identificare a angajatorului: Denumire / nume... Codul unic de nregistrare / codul fiscal................... Cod CAEN................................................................ Adresa....................................................................... Telefon / fax . .......................................................... Email / pagina internet............................................. B. Date privind plata contribuiilor la bugetul asigurrilor pentru omaj : B.1. Pentru doamna / domnul , CNP , care se legitimeaz cu BI/CI/Adeverina seria numrul , salariat din data de , n data de ., n calitatea noastr de angajator, am reinut i virat la bugetul asigurrilor pentru omaj sumele reprezentnd contribuia individual n cota prevazut de lege i contribuia datorat de angajator, dup cum urmeaz:
Suma reprezentnd contribuia individual 4 Documentul prin care se atesta indeplinirea obligatiei de plata a contributiei, numarul si data acestuia 5 Suma reprezentnd contribuia datorat de angajator 6 Document prin care se atesta indeplinirea obligatiei de plata a contributiei, numarul si data acestuia 7 Numrul de nregistrare la a declaraiei lunare privind contributiile sociale, impozitul pe venit si evidena nominal a persoanelor asigurate validat 8

Nr. Crt

Luna i anul

Baza de calcul (BC)

1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

NOTE: Se completeaz descresctor pentru maxim 12 luni de la data ncetrii raporturilor de munc sau de serviciu pentru care angajatorul a virat la bugetul asigurrilor pentru omaj sumele reprezentnd contribuiile prevzute de lege.

BC baza lunar de calcul asupra creia se aplic contribuia individual n cota prevazuta de lege, determinat n conformitate cu dispoziiile titlului IX^2 Contribuii sociale obligatorii din Legea nr. 571/2003 privind Codul fiscal, cu modificrile i completrile ulterioare. Coloana 4 se completeaz cu suma rezultat prin aplicarea cotei contribuuiei individuale la bugetul asigurrilor pentru omaj prevzut de lege asupra bazei de calcul prevzute la coloana 3. Coloana 6 se completeaz cu suma rezultat prin aplicarea cotei contribuiei datorate de angajator, prevzut de lege, asupra sumei reprezentnd baza de calcul, a contribuiei datorate de angajator la bugetul asigurrilor pentru omaj determinat n conformitate cu dispoziiile titlului IX^2 Contribuii sociale obligatorii din Legea nr. 571/2003, cu modificrile i completrile ulterioare, pentru persoana respectiv. Pentru lunile pentru care angajatorul a ncasat de la A.J.O.F.M. /A.M.O.F.M. diferena dintre drepturile bneti cuvenite potrivit legii ca urmare a conveniei ncheiate i suma reprezentnd contribuia datorat de angajator, coloana 7 se completeaz cu numrul i data conveniei ncheiate. B.2. n calitatea noastr de angajator ( se completeaz varianta corespunztoare): nu nregistrm debite la Bugetul asigurrilor pentru omaj pentru perioada.............................. nu s-a reinut i virat contribuia individual n suma totala de.......................i pltit contribuia datorat de angajator n sum de...................... ne regsim n una din situaiile prevzute la art.34 alin.(2) din Legea nr.76/2002, cu modificrile i completrile ulterioare, respectiv ........................................................perioada.................................

C. Date privind raporturile de munc sau de serviciu ale salariatului: Actul n baza cruia a fost ncadrat n munc, numr i data......................................................................................... Data angajrii....................................... Data ncetrii raporturilor de munc sau de serviciu .................................................................................................... Perioade pentru care raporturile de munc sau de serviciu au fost suspendate*: Data de suspendare.................... data de ncetare a suspendarii...............motivul suspendrii **..................... Sub sanciunile aplicate falsului n acte publice, declar c am examinat ntreg coninutul acestei adeverine i n conformitate cu informaiile furnizate, o declar corect i complet. Administrator/Director/Reprezentant legal Nume i prenume, funcia (n clar) -------------------------------------------------Compartimentul ................... Nume i prenume, funcia (n clar) --------------------------------------

*) se completeaz pentru fiecare perioad de suspendare **) n cazul suspendrii pentru incapacitate temporar de munc se va specifica numrul de zile de concediu medical