ANEXA nr.

Ctre
Agenia pentru ocuparea forei de munc
a judeului ./municipiului Bucureti

Subsemnatul/Subsemnata .,
nscut/nscut la data de ..........., domiciliat/domiciliat/reedina n
localitatea ., str. nr. ....,
bl. ...., sc. ..., et. ...., ap. ..., judeul/sectorul .............., posesor/posesoare
al/a actului de identitate ..... seria ..... nr. ......, codul numeric personal
.., solicit nscrierea n eviden n vederea medierii
pentru ocuparea unui loc de munc n meseria/profesia ........................ .
Menionez c am/nu am beneficiat anterior de indemnizaie de
omaj i am fost/nu am fost n evidena Ageniei pentru ocuparea forei de
munc a judeului ........../municipiului Bucureti.

Data
............

Semntura
...............