ANEXA Nr.

26
Numr de nregistrare la angajator .................. data .....................

ADEVERIN
A. Date de identificare a angajatorului:
Denumirea /Numele ...
Codul unic de nregistrare /codul fiscal ...................
Cod CAEN................................................................
Adresa.......................................................................
Telefon /fax . ..........................................................
Email/pagina internet.............................................

B. Date privind contribuiile la bugetul asigurrilor pentru omaj :

B.1. Pentru doamna domnul , CNP , care se legitimeaz cu actul de identitate
seria numrul , sumele reprezentnd contribuia individual i contribuia datorat de angajator la bugetul asigurrilor
pentru omaj, potrivit prevederilor legale, n cotele prevzute de lege, pentru ultimele luni n care s-au datorat aceste contribuii sunt:
Numrul de nregistrare
Luna Suma reprezentnd Suma Natura veniturilor din
Nr. Baza de calcul la a declaraiei lunare
i contribuia reprezentnd contribuia care este constituita
Crt (BC) validat
anul individual datorat de angajator baza de calcul
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

NOTE: Se completeaz descresctor pentru maxim 12 luni de la data ncetrii raporturilor de munc sau de serviciu pentru care
angajatorul are obligatia de a vira in contul bugetului asigurrilor pentru omaj sumele reprezentnd contribuiile prevzute de lege.
- BC baza lunar de calcul asupra creia se aplic contribuia individual n cota prevazuta de lege, determinat n conformitate
cu dispoziiile titlului IX2 Contribuii sociale obligatorii cap. I din Legea nr. 571/2003 privind Codul fiscal, cu modificrile i
completrile ulterioare.
- Coloana 4 se completeaz cu suma reprezentnd contribuia individual la bugetul asigurrilor pentru omaj (aplicarea cotei
contribuiei individuale la bugetul asigurrilor pentru omaj prevzut de lege asupra bazei de calcul prevzute la coloana 3).
 - Coloana 5 se completeaz cu suma reprezentnd contribuia datorat de angajator la bugetul asigurrilor pentru omaj, pentru
persoana (aplicarea cotei contribuiei datorate de angajator, prevzut de lege, asupra sumei reprezentnd baza de calcul, a
contribuiei datorate de angajator la bugetul asigurrilor pentru omaj, determinat n conformitate cu dispoziiile titlului IX 2
"Contribuii sociale obligatorii" din Legea nr. 571/2003, cu modificrile i completrile ulterioare, pentru persoana respectiv.)

B.2. n calitatea noastr de angajator ( se completeaz dupa caz):

ne regsim n una din situaiile prevzute la art.34 alin.(2) din Legea nr.76/2002 privind sistemul asigurrilor pentru omaj i
stimularea ocuprii forei de munc, cu modificrile i completrile ulterioare, respectiv ........................................................
perioada .................................

C. Date privind raporturile de munc/de serviciu/alte raporturi ale persoanei:

Actul n baza cruia a fost ncadrat n munc sau actul actul n baza cruia s-a stabilit raportul juridic prevzut la art. 17 alin. (1) lit. k)
din Legea nr. 76/2002, cu modificrile i completrile ulterioare, numr i data.................................................................................
Data angajrii/stabilirii raportului juridic prevzut la art. 17 alin. (1) lit. k) din Legea nr. 76/2002, cu modificrile i completrile
ulterioare .................................................
Data ncetrii raporturilor de munc sau de serviciu ori a raportului juridic prevzut la art. 17 alin. (1) lit. k) din Legea nr. 76/2002, cu
modificrile i completrile ulterioare .............................
Temeiul legal al ncetrii raporturilor de munc sau de serviciu (art. i act normativ) ....................................
Perioade pentru care raporturile de munc sau de serviciu, respectiv, dup caz, raportul juridic prevzut la art. 17 alin. (1) lit. k) din
Legea nr. 76/2002, cu modificrile i completrile ulterioare, au fost suspendate *):
Data de suspendare ................................. data de incetare a suspendarii .................. motivul suspendarii**) ..............................
Data de suspendare ................................. data de incetare a suspendarii .................. motivul suspendarii**) ..............................
Data de suspendare ................................. data de incetare a suspendarii .................. motivul suspendarii**) ..............................

Sub sanciunile aplicate falsului n acte publice, declar c am examinat ntreg coninutul acestei adeverine i, n conformitate cu
informaiile furnizate, o declar corect i complet.

Administrator/Director/Reprezentant legal Compartimentul ...................

Nume i prenume, funcia Nume i prenume, funcia
(n clar) (n clar)
-------------------------------------------------- --------------------------------------

*)
se completeaz pentru fiecare perioad de suspendare
**)
n cazul suspendrii pentru incapacitate temporar de munc se va specifica numrul de zile de concediu medical