Numr de nregistrare la angajator..................data.....................

ADEVERIN
A. Date de identificare a angajatorului:
Denumire / nume...
Codul unic de nregistrare / codul fiscal...................
Cod CAEN................................................................
Adresa.......................................................................
Telefon / fax . ..........................................................
Email / pagina internet.............................................
B. Date privind plata contribuiilor la bugetul asigurrilor pentru omaj :
B.1. Pentru doamna / domnul , CNP , care se legitimeaz cu
!" /C" /Ade#erin$ seria numrul , salariat din data de , n data de ., n calitatea noastr de
anga%ator, am re$inut &i #irat la 'ugetul asigurrilor pentru &oma% sumele reprezent(nd contri'u$ia indi#idual n cot de )* &i contri'u$ia datorat de
anga%ator dup cum urmeaz+
Nr.
Crt
,una
&i
anul
!aza de
calcul
-!C.
/uma
reprezent(nd
contri'u$ia
indi#idual
"nstrument de plat,
numrul &i data acestuia
/uma
reprezent(nd
contri'u$ia
datorat de
anga%ator
"nstrument de plat,
numrul &i data acestuia
Numrul &i data nregistrrii la
A.0.1.2.3./A.3.1.2.3. a
Declara$iei lunare pri#ind
e#iden$a nominal a asigura$ilor
&i o'liga$iilor de plat la 'ugetul
asigurrilor pentru &oma%
) 4 5 6 7 8 9 :
)
4
5
6
7
8
9
:
;
)<
))
)4
N1T=+
> /e completeaz descresctor pentru maxim )4 luni de la data ncetrii raporturilor de munc sau de ser#iciu pentru care anga%atorul a #irat la
'ugetul asigurrilor pentru &oma% sumele reprezent(nd contri'u$iile pre#zute de lege.
> !C ? 'aza lunar de calcul asupra creia se aplic contri'u$ia indi#idual n cot de )*, determinat n conformitate cu pre#ederile art.)6 din
Normele metodologice de aplicare a ,egii nr.98/4<<4, apro'ate prin @.A. nr.)96/4<<4, cu modificrile &i completrile ulterioare.
> Coloana 6 se completeaz cu suma rezultat prin aplicarea cotei de )* asupra 'azei de calcul pre#zute la coloana 5.
> Coloana 8 se completeaz cu suma rezultat prin aplicarea cotei contri'u$iei datorate de anga%ator asupra sumei pltite persoanei reprezent(nd
elementele constituti#e ale fondului total de salarii 'rute lunare pre#zute la art. )5 din Normele metodologice de aplicare a ,egii nr.98/4<<4,
apro'ate prin @.A. nr.)96/4<<4, cu modificrile &i completrile ulterioare.
> Pentru lunile pentru care anga%atorul a ncasat de la A.0.1.2.3. /A.3.1.2.3. diferen$a dintre drepturile 'ne&ti cu#enite potri#it legii ca
urmare a con#en$iei ncBeiate &i suma reprezent(nd contri'u$ia datorat de anga%ator, coloana 9 se completeaz cu numrul &i data con#en$iei
ncBeiate.
B.. Cn calitatea noastr de anga%ator - se completeaz #arianta corespunztoare.+
nu nregistrm de'ite la !ugetul asigurrilor pentru &oma%
pentru perioada.............................. nu s>a re$inut &i #irat contri'u$ia indi#idual n suma totala de.......................&i pltit contri'u$ia datorat de
anga%ator n sum de......................
ne regsim n una din situa$iile pre#zute la art.56 alin.-4. din ,egea nr.98/4<<4, cu modificrile &i completrile ulterioare,
respecti# ........................................................perioada.................................
!. Date privind raporturile de munc sau de serviciu ale salariatului:
Actul n 'aza cruia a fost ncadrat n munc, numr &i data.........................................................................................
Data anga%rii.......................................
Data ncetrii raporturilor de munc sau de ser#iciu ....................................................................................................
Perioade pentru care raporturile de munc sau de ser#iciu au fost suspendateD+
Data de suspendare.................... data de ncetare a suspendarii...............moti#ul suspendrii DD.....................
................................
D. se completeaz pentru fiecare perioad de suspendare
DD. n cazul suspendrii pentru incapacitate temporar de munc se #a specifica numrul de zile de concediu medical.
/u' sanc$iunile aplicate falsului n acte pu'lice, declar c am examinat ntreg con$inutul acestei ade#erin$e &i n conformitate cu informa$iile
furnizate, o declar corect &i complet.
Administrator/Director/Eeprezentant legal Compartimentul ...................
Nume &i prenume, func$ia Nume &i prenume, func$ia
-n clar.
-n clar.
>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>> >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>