Sunteți pe pagina 1din 2

Numr de nregistrare la angajator:

ADEVERIN
A. Date de identificare a angajatorului:
Denumire / nume:
Codul unic de nregistrare / codul fiscal:
Cod CAEN:
Adresa:
Telefon / fax . ...........................................................
Email / pagina internet.............................................
B. Date privind plata contribuiilor la bugetul asigurrilor pentru omaj :
B.1. Pentru doamna , CNP , care se legitimeaz cu C! seria numrul , salariat din data de , pana la data
de inclusi", n calitatea noastr de anga#ator, am re$inut %i "irat la &ugetul asigurrilor pentru %oma# sumele reprezent'nd contri&u$ia
indi"idual n cot pre"azuta de lege %i contri&u$ia datorat de anga#ator dup cum urmeaz:
Nr.
Crt
(una
%i
anul
)aza de
calcul
*)C+
,uma
reprezent'nd
contri&u$ia
indi"idual
Documentul prin care
se atesta indeplinirea
o&ligatiei de plat a
contri&utiei, numrul %i
data acestuia
,uma
reprezent'nd
contri&u$ia datorat
de anga#ator
Documentul prin care
se atesta indeplinirea
o&ligatiei de plat a
contri&utiei, numrul
%i data acestuia
Numrul de nregistrare a
declara$iei lunare pri"ind
contri&utiile sociale, impozitul pe
"enit si e"identa nominala a
persoanelor asigurate "alidata
- . / 0 1 2 3 4
-
.
/
0
1
2
3
4
5
-6
--
-.
N7T8:
9 ,e completeaz descresctor pentru maxim -. luni de la data ncetrii raporturilor de munc sau de ser"iciu pentru care anga#atorul a "irat la
&ugetul asigurrilor pentru %oma# sumele reprezent'nd contri&u$iile pre"zute de lege.
9 )C : &aza lunar de calcul asupra creia se aplic contri&u$ia indi"idual n cot pre"azuta de lege determinat n conformitate cu dispozitiile
titlului !; Contri&utii sociale o&ligatorii din (egea nr.13-/.66/ pri"ind Codul fiscal, cu modificrile %i completrile ulterioare.
9 Coloana 0 se completeaz cu suma rezultat prin aplicarea cotei contri&utiei indi"iduale la &ugetul asigurarilor pentru soma# pre"azuta de lege
asupra &azei de calcul pre"zute la coloana /.
9 Coloana 2 se completeaz cu suma rezultat prin aplicarea cotei contri&u$iei datorate de anga#ator pre"azuta de lege, asupra sumei
reprezentand &aza de calcul, a contri&utiei datorate de anga#ator la &ugetul asigurarilor pentru soma# determinata in conformitate cu
dispozitiile titlului !; Contri&utii sociale o&ligatorii din (egea nr.13-/.66/ pri"ind Codul fiscal, cu modificrile %i completrile ulterioare,
pentru persoana respecti"a.
9 Pentru lunile pentru care anga#atorul a ncasat de la A.<.7.=.>. /A.>.7.=.>. diferen$a dintre drepturile &ne%ti cu"enite potri"it legii ca
urmare a con"en$iei nc?eiate %i suma reprezent'nd contri&u$ia datorat de anga#ator, coloana 3 se completeaz cu numrul %i data con"en$iei
nc?eiate.
B.. @n calitatea noastr de anga#ator * se completeaz "arianta corespunztoare+:
nu nregistrm de&ite la )ugetul asigurrilor pentru %oma#
pentru perioada.............................. nu s9a re$inut %i "irat contri&u$ia indi"idual n suma totala de.......................%i pltit contri&u$ia datorat de
anga#ator n sum de......................
ne regsim n una din situa$iile pre"zute la art./0 alin.*.+ din (egea nr.32/.66. pri"ind sistemul asigurarilor pentru soma# si stimularea
ocuparii fortei de munca, cu modificrile %i completrile ulterioare, respecti" ........................................................perioada.................................
!. Date privind raporturile de munc sau de serviciu ale salariatului:
Actul n &aza cruia a fost ncadrat n munc, numr %i data.:!ontract individual de munca nr. "
Data anga#rii:
Data ncetrii raporturilor de munc sau de ser"iciu
Temei legal al incetarii raporturilor de munca sau de ser"iciu *articol si actul normati"+: A#$. %% lit. B& din !odul muncii republicat
Perioade pentru care raporturile de munc sau de ser"iciu au fost suspendateA:
Data de suspendare.................... data de ncetare a suspendarii...............moti"ul suspendrii AA.......................................................................................
................................
A+ se completeaz pentru fiecare perioad de suspendare
AA+ n cazul suspendrii pentru incapacitate temporar de munc se "a specifica numrul de zile de concediu medical.
,u& sanc$iunile aplicate falsului n acte pu&lice, declar c am examinat ntreg con$inutul acestei ade"erin$e %i n conformitate cu informa$iile
furnizate, o declar corect %i complet.
Administrator/Director/Beprezentant legal Compartimentul ...................
Nume %i prenume, func$ia Nume %i prenume, func$ia
*n clar+ *n clar+
99999999999999999999999999999999999999999999999999 99999999999999999999999999999999999999