ROMNIA

JUDEUL CLUJ
CONSILIUL LOCAL AL MUNICIPIULUI
CLUJ-NAPOCA
DIRECIA DE ASISTEN SOCIAL
SERVICIUL PRESTAII SOCIALE

NR__________801__________

CERERE
pentru acordarea alocaiei pentru copilul nou-nscut

Subsemnata, __________________________________, nscut la data de

______/_____/_________, cu domiciliul n ____________________________________,
str.________________________________, nr.______, ap.____, telefon_____________,
cu B.I./C.I./C.I.P./ Seria_____, Nr. ____________, eliberat de _____________________
la data de_____/ ____/_______,
V rog s aprobai acordarea alocaiei pentru copilul nou-nscut, n conformitate
cu

prevederile

Legii

nr.416/2001

H.G.1010/2006,

pentru

nou-nscutul/a

_______________________________________________________, nscut/ la data de

_____/_____/___________, cu certificat de natere Seria______, Nr.________________,
eliberat de Primria _______________________, la data de ______/______/_________ .
Codul numeric al mamei:
Codul numeric al copilului nou-nscut:
Declar pe proprie rspundere c:
1. Nou-nscutul pentru care solicit acordarea alocaiei este (primul, al doilea, al
treilea, al patrulea) ____________________ nscut viu.
2. Nu am mai solicitat i nu am beneficiat de alocaia pentru copilul nou-nscut
mai sus menionat.
Subsemnata, ________________________________________, declar cele de mai
sus, cunoscnd prevederile art. 292 din Codul penal cu privire la falsul n
declaraii.
Data
___________________

Semntura,
___________________

Viz insp. sp.