DECLARAŢIE

Subsemnatul, ............................................................………………….., domiciliat în

…………………………………………………….., posesorul cărţii de identitate seria…..
nr………, eliberată de ……………………………………, la data de
…………………………, având CNP ………………………………………, angajat al S.C.
………………………….………………….S.R.L.
DECLAR PE PROPRIE RĂSPUNDERE, CUNOSCÂND PREVEDERILE ART. 292
DIN CODUL PENAL PRIVIND FALSUL ÎN DECLARAŢII, URMĂTOARELE:

 acordarea deducerii de bază se va face cu data de …….……… la S.C.

………………..………….…….S.R.L. (în situaţia în care angajatul are contracte de muncă şi la
alte societăţi, va specifica la care dintre acestea solicită acordarea deducerii prevăzute în Codul fiscal)
 AM / NU AM persoane în întreţinere (se vor menţiona persoanele în întreţinere şi se va
completa “DECLARAŢIA CONTRIBUABILULUI”, la care se vor anexa documentele doveditoare,
acordarea deducerilor suplimentare fiind posibilă cu luna următoare prezentarii documentelor)
Nr. Nume şi prenume Calitatea C.N.P.
crt. persoanei

 CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE cu care medicul meu de familie (numele

doctorului) ………………………………………………….. are contract: C.A.S.M.B.
(Bucureşti) sau C.A.S. Judeţ …………………………………… sau O.P.S.N.A.J. (ordine
publică şi apărare) sau C.A.S.M.T.C. (transporturi)
 sunt ANGAJAT la altă firmă:
DA N
U
 sunt în evidenţa Agenţiei de somaj ……………….. până la data de ………………:
DA N
U
 sunt PENSIONAR:
limită de vârstă:
DA N
U pensie invaliditate gr. III:
DA N
U alt fel de pensie (ex. militar)
DA N
U (se va bifa răspunsul corect, iar în situaţia în care acesta este DA, se va prezenta în
copie decizia de pensionare)
Notă: Precizăm că NU poate încheia contract de muncă persoana care beneficiază de pensie anticipată,
anticipată parţial sau cu pensie de invaliditate gr. I şi gr. II.
 Deţin certificat de HANDICAP: gr …... definitiv ……….; revizuibil ……….
DA N
U (se va bifa răspunsul corect, iar în situaţia în care acesta este DA, se va prezenta în
copie certificatul de handicap)

Declar că doresc să primesc corespondenţa la următoarea adresă:

localitatea………………………….……………………, sector / judeţ ………….……………,
str. …………………………… nr. ……., bl. ……., sc. …... et. …….., ap. ….…., telefon
personal fix ………………..……, mobil ………………..……, adresă de e-mail:
…………………………………………….……

2 persoane de contact (pentru a obţine/transmite informaţii în cazul în care angajata nu se

prezintă la serviciu sau în caz de accident):

Nume şi prenume…............ nr. tel. ………………………………,

Adresă: localitatea……………….……………………, sector / judeţ ………….……………,
str. …………………………… nr. ……., bl. ……., sc. …... et. …... ap. ….….

Nume şi prenume…............ nr. tel. ………………………………,

Adresă: localitatea……………….……………………, sector / judeţ ………….……………,
str. …………………………… nr. ……., bl. ……., sc. …... et. …... ap. ….….

Declar pe proprie răspundere, cunoscând prevederile legale privind falsul în declaraţii,

că datele de mai sus sunt reale şi mă oblig ca, în cazul în care intervin modificări faţă de cele
de mai sus, să le aduc la cunoştinţă Departamentului Resurse Umane în maximum 5 zile
lucrătoare.

Dată: ………………… Nume şi prenume angajată

.............................................
.... Semnătură: ………