S.P.C.E.P.

mun icipiu l/orasu l/co muna AVIZAT

Nr. din $EFUL SERV|CtULUt,

Crnene pentru ELleeRAREAAcruLUl DE IDENTITATE

de solicitant cu mai

Declar pe propria rispundere ci

datele completate in prezenta cerere privind identitatea mea sunt reale gi cunosc cd
declararea necorespunzitoare a adevdrului constituie infrac-tiune gi se pedepsegte conform prevederilor Codului penal

Md oblig ca in termen de 48 ore de la gdsirea actului de identitate sd il predau Serviciului public comunitar de evidenld
**
a oersoanelor

Semndtura solicitant*** Semndturd pirinte/reprezentant legal

Act de identitate - seria nr.

Data: nnl I r,n"lll'illl

*) Dupd caz, se inscrie in caseta deschisd cifra 3 pentru ofifer, 4 pentru maistru militar, 5 pentru subofiter 9i 6 pentru gradat-soldat
-*) Pentru cazurile in care s-a solicitat un act de identitate in locul celui pierdut sau furat
*-) Se semneazd in fala lucrdtorului de evidenld a persoanelor