Anexa nr. 3 (Anexa nr. 1 la Normele metodologice aprobate prin HG nr.

52/2011)

MINISTERUL MUNCII, FAMILIEI I AGENIA NAIONAL PENTRU

PROTECIEI SOCIALE PLI I INSPECIE SOCIAL

CERTIFICARE PRIMAR CERERE

pentru
L.S. acordarea indemnizaiei de cretere a copilului / stimulentului de inserie /
indemnizaiei lunare /sprijinului lunar i alocaiei de stat pentru copii
Doamn / Domnule director al A.J.P.I.S.
Subsemnatul
A1. DATE PERSONALE ALE SOLICITANTULUI
Nume
Prenume
Cetenie Romn sau (ara)
CNP Act identitate* Seria Nr.
eliberat de la data de
(z z) (l l) (a a a a)
(*) Pentrul cetenii romni: (*)Pentru cetenii strini sau apatrizi: DI-document de identitate
BI-buletin de identitate P-paaport PST-permis de edere temporar CR-carte de reziden
CI-carte de identitate CIP-carte de identitate provizorie PSTL-permis de edere pe termen lung CRP-carte de reziden permanent

A2. ADRESA DIN DOCUMENTUL DE IDENTITATE AL SOLICITANTULUI:

Strada
Nr. Bl. Sc. Apart. Sector
Localitatea Jude

A3. SOLICITANTUL ARE REEDINA (locul de edere obinuit) N AFARA ROMNIEI:

NU DA, n localitatea ara

A4. ADRESA DE REEDIN SAU CORESPONDEN A SOLICITANTULUI:

Strada
Nr. Bl. Sc. Apart. Sector
Localitatea Jude

A5. DATE DE CONTACT: Telefon

Mobil Fax
E-mail

A6. STAREA CIVIL A SOLICITANTULUI Cstorit () Divorat ()

Desprit n fapt Necstorit () Vduv () Uniune consensual

A7. SITUAIA COLAR A SOLICITANTULUI / PERSOANEI NDREPTITE

Fr studii Generale Medii Superioare

A8. DAC SOLICITANTUL ESTE PERSOAN CU DIZABILITATE:

NU DA (se vor ataa actele doveditoare: mandat potal/extras de cont/decizie/adeverin, etc.)

B. N CONFORMITATE CU PREVEDERILE LEGALE, SOLICITANTUL POATE FI:

Persoan ndreptit
Reprezentant legal al persoanei ndreptite
Mandatar al persoanei ndreptite

Pentru
-1-
 C1. DATE PERSONALE ALE PERSOANEI NDREPTITE *:
Nume
Prenume
Cetenie Romn sau (ara)
CNP Act identitate* Seria Nr.
eliberat de la data de
(z z) (l l) (a a a a)
(*) Pentru cetenii romni: (*)Pentru cetenii strini sau apatrizi: DI-document de identitate
BI-buletin de identitate P-paaport PST-permis de edere temporar CR-carte de reziden
CI-carte de identitate CIP-carte de identitate provizorie PSTL-permis de edere pe termen lung CRP-carte de reziden permanent

C2. ADRESA DIN DOCUMENTUL DE IDENTITATE ALE PERSOANEI NDREPTITE *:

Strada
Nr. Bl. Sc. Apart. Sector
Localitatea Jude

C3. PERSOANA NDREPTIT ARE REEDINA N AFARA ROMNIEI *:

NU DA, n localitatea ara

C4. ADRESA DE REEDIN SAU CORESPONDEN A PERSOANEI NDREPTITE *:

Strada
Nr. Bl. Sc. Apart. Sector
Localitatea Jude

C5. DATE DE CONTACT *: Telefon

Mobil Fax
E-mail

C6. STAREA CIVIL *: Cstorit () Divorat ()

Desprit n fapt Necstorit () Vduv () Uniune consensual

C7. SITUAIA COLAR *:

Fr studii Generale Medii Superioare

C8. DAC ESTE PERSOAN CU DIZABILITATE *:

NU DA (se vor ataa actele doveditoare: mandat potal/extras de cont/decizie/adeverin, etc.)

D1. SITUAIA PROFESIONAL A SOLICITANTULUI / PERSOANEI NDREPTITE

Elev* Student* Lucrtor agricol Independent
Salariat* omer* Lucrtor ocazional Pensionar*
Fr loc de munc Casnic () Altele..
*Se vor ataa adeverine, dup caz, de la unitatea colar, angajator, organe competente

D2. DAC LUCREAZ N AFARA ROMNIEI? NU DA

D3. DAC A LUCRAT N ULTIMELE 12 LUNI, ANTERIOR DATEI NATERII COPILULUI*?
n Romnia n perioada -
NU DA
n UE sau SEE, Elveia n perioada -
(*) se ataeaz adeverin de la angajator (cu specificarea CUI pentru Romnia)
D4. DAC A FOST N ULTIMELE 12 LUNI NTR-UNA DIN PERIOADELE ASIMILATE
NU DA - se va meniona CODUL n perioada
perioadei asimilate conf. n perioada
Anexei 1 n perioada
(z z) (l l) (a a a a) (z z) (l l) (a a a a)

(*) Se completeaz doar n situaia n care solicitantul nu este persoana ndreptit

-2-
V rog s aprobai acordarea urmtoarelor drepturi:
Indemnizaia de cretere a copilului pn la vrsta de:
UN AN DOI ANI TREI ANI (copil cu dizabilitate)
Stimulent de inserie
Indemnizaie lunar pentru ngrijirea copilului cu vrsta ntre 3 - 7 ANI (copil cu dizabilitate)
Sprijin lunar pentru ngrijire copil 0 - 3(2) ANI
Sprijin lunar pentru ngrijire copil 3(2) - 7 ANI
Alocaia de stat pentru copii

E. PENTRU COPII:

1. Nume i prenume
CNP Act identitate* Seria Nr.
Pentru copilul sus menionat, persoana ndreptit are calitatea de:
Printe Persoan care are n ncredinare copil
Tutore Persoan care are copilul n plasament
Printe adoptiv Persoan care are copilul n plasament n regim de urgen
Copilul este persoan cu dizabilitate:
Nu Da (se va ataa copie dup certificatul de ncadrare n gradul de handicap)

2. Nume i prenume
CNP Act identitate* Seria Nr.
Pentru copilul sus menionat, persoana ndreptit are calitatea de:
Printe Persoan care are n ncredinare copil
Tutore Persoan care are copilul n plasament
Printe adoptiv Persoan care are copilul n plasament n regim de urgen
Copilul este persoan cu dizabilitate:
Nu Da (se va ataa copie dup certificatul de ncadrare n gradul de handicap)

3. Nume i prenume
CNP Act identitate* Seria Nr .
Pentru copilul sus menionat, persoana ndreptit are calitatea de:
Printe Persoan care are n ncredinare copil
Tutore Persoan care are copilul n plasament
Printe adoptiv Persoan care are copilul n plasament n regim de urgen
Copilul este persoan cu dizabilitate:
Nu Da (se va ataa copie dup certificatul de ncadrare n gradul de handicap)

4. Nume i prenume
CNP Act identitate* Seria Nr.
Pentru copilul sus menionat, persoana ndreptit are calitatea de:
Printe Persoan care are n ncredinare copil
Tutore Persoan care are copilul n plasament
Printe adoptiv Persoan care are copilul n plasament n regim de urgen
Copilul este persoan cu dizabilitate:
Nu Da (se va ataa copie dup certificatul de ncadrare n gradul de handicap)

(*) Pentru cetenii romni: (*)Pentru cetenii strini sau apatrizi:

CN-Certificat de natere CN-Certificat de natere DI-document de identitate
BI-buletin de identitate P-paaport PST-permis de edere temporar CR-carte de reziden
CI-carte de identitate CIP-carte de identitate provizorie PSTL-permis de edere pe termen lung CRP-carte de reziden permanent

-3-
F1. ALI COPII AFLAI N NTREINERE

1. Numele i prenumele
Cod numeric personal
Act de identitate/act doveditor * Seria Nr.
Pentru copilul sus menionat, solicitantul are calitatea de:
Printe natural Persoan care are n ncredinare copil n vederea adopiei
Tutore Persoan care are copilul n plasament
Printe adoptiv Persoan care are copilul n plasament n regim de urgen
Copilul este persoan cu dizabilitate: Nu Da (se va ataa copie dup certificatul de ncadrare)
Pentru acest copil prinii au beneficiat de drepturi prevzute de OuG nr.148/2005 i OuG nr.111/2010:
Nu Da, mama n perioada -
(z z) (l l) (a a a a) (z z) (l l) (a a a a)
Da, tata n perioada -

2. Numele i prenumele
Cod numeric personal
Act de identitate/act doveditor * Seria Nr.
Pentru copilul sus menionat, solicitantul are calitatea de:
Printe natural Persoan care are n ncredinare copil n vederea adopiei
Tutore Persoan care are copilul n plasament
Printe adoptiv Persoan care are copilul n plasament n regim de urgen
Copilul este persoan cu dizabilitate: Nu Da (se va ataa copie dup certificatul de ncadrare)
Pentru acest copil prinii au beneficiat de drepturi prevzute de OuG nr.148/2005 i OuG nr.111/2010:
Nu Da, mama n perioada -
(z z) (l l) (a a a a) (z z) (l l) (a a a a)
Da, tata n perioada -

3. Numele i prenumele
Cod numeric personal
Act de identitate/act doveditor * Seria Nr.
Pentru copilul sus menionat, solicitantul are calitatea de:
Printe natural Persoan care are n ncredinare copil n vederea adopiei
Tutore Persoan care are copilul n plasament
Printe adoptiv Persoan care are copilul n plasament n regim de urgen
Copilul este persoan cu dizabilitate: Nu Da (se va ataa copie dup certificatul de ncadrare)
Pentru acest copil prinii au beneficiat de drepturi prevzute de OuG nr.148/2005 i OuG nr.111/2010:
Nu Da, mama n perioada -
(z z) (l l) (a a a a) (z z) (l l) (a a a a)
Da, tata n perioada -

4. Numele i prenumele
Cod numeric personal
Act de identitate/act doveditor * Seria Nr.
Pentru copilul sus menionat, solicitantul are calitatea de:
Printe natural Persoan care are n ncredinare copil n vederea adopiei
Tutore Persoan care are copilul n plasament
Printe adoptiv Persoan care are copilul n plasament n regim de urgen
Copilul este persoan cu dizabilitate: Nu Da (se va ataa copie dup certificatul de ncadrare)
Pentru acest copil prinii au beneficiat de drepturi prevzute de OuG nr.148/2005 i OuG nr.111/2010:
Nu Da, mama n perioada -
(z z) (l l) (a a a a) (z z) (l l) (a a a a)
Da, tata n perioada -

(*) Pentru cetenii romni: (*)Pentru cetenii strini sau apatrizi:

CN-Certificat de natere CN-Certificat de natere DI-document de identitate
BI-buletin de identitate P-paaport PST-permis de edere temporar CR-carte de reziden
CI-carte de identitate CIP-carte de identitate provizorie PSTL-permis de edere pe termen lung CRP-carte de reziden permanent
-4-
F2. ALI COPII AFLAI N NTREINERE

5. Numele i prenumele
Cod numeric personal
Act de identitate/act doveditor * Seria Nr.
Pentru copilul sus menionat, solicitantul are calitatea de:
Printe natural Persoan care are n ncredinare copil n vederea adopiei
Tutore Persoan care are copilul n plasament
Printe adoptiv Persoan care are copilul n plasament n regim de urgen
Copilul este persoan cu dizabilitate: Nu Da (se va ataa copie dup certificatul de ncadrare)
Pentru acest copil prinii au beneficiat de drepturi prevzute de OuG nr.148/2005 i OuG nr.111/2010:
Nu Da, mama n perioada -
(z z) (l l) (a a a a) (z z) (l l) (a a a a)
Da, tata n perioada -

6. Numele i prenumele

Cod numeric personal

Act de identitate/act doveditor * Seria Nr.
Pentru copilul sus menionat, solicitantul are calitatea de:
Printe natural Persoan care are n ncredinare copil n vederea adopiei
Tutore Persoan care are copilul n plasament
Printe adoptiv Persoan care are copilul n plasament n regim de urgen
Copilul este persoan cu dizabilitate: Nu Da (se va ataa copie dup certificatul de ncadrare)
Pentru acest copil prinii au beneficiat de drepturi prevzute de OuG nr.148/2005 i OuG nr.111/2010:
Nu Da, mama n perioada -
(z z) (l l) (a a a a) (z z) (l l) (a a a a)
Da, tata n perioada -

7. Numele i prenumele
Cod numeric personal
Act de identitate/act doveditor * Seria Nr.
Pentru copilul sus menionat, solicitantul are calitatea de:
Printe natural Persoan care are n ncredinare copil n vederea adopiei
Tutore Persoan care are copilul n plasament
Printe adoptiv Persoan care are copilul n plasament n regim de urgen
Copilul este persoan cu dizabilitate: Nu Da (se va ataa copie dup certificatul de ncadrare)
Pentru acest copil prinii au beneficiat de drepturi prevzute de OuG nr.148/2005 i OuG nr.111/2010:
Nu Da, mama n perioada -
(z z) (l l) (a a a a) (z z) (l l) (a a a a)
Da, tata n perioada -

8. Numele i prenumele
Cod numeric personal
Act de identitate/act doveditor * Seria Nr.
Pentru copilul sus menionat, solicitantul are calitatea de:
Printe natural Persoan care are n ncredinare copil n vederea adopiei
Tutore Persoan care are copilul n plasament
Printe adoptiv Persoan care are copilul n plasament n regim de urgen
Copilul este persoan cu dizabilitate: Nu Da (se va ataa copie dup certificatul de ncadrare)
Pentru acest copil prinii au beneficiat de drepturi prevzute de OuG nr.148/2005 i OuG nr.111/2010:
Nu Da, mama n perioada -
(z z) (l l) (a a a a) (z z) (l l) (a a a a)
Da, tata n perioada -

(*) Pentru cetenii romni: (*)Pentru cetenii strini sau apatrizi:

CN-Certificat de natere CN-Certificat de natere DI-document de identitate
BI-buletin de identitate P-paaport PST-permis de edere temporar CR-carte de reziden
CI-carte de identitate CIP-carte de identitate provizorie PSTL-permis de edere pe termen lung CRP-carte de reziden permanent
-5-
 G. MODALITATEA DE PLAT
Mandat potal
Nume titular cont
n cont
Numr cont bancar
bancar
Deschis la banca
Altele

H. PERSOANA NDREPTIT
A beneficiat de indemnizaia de maternitate n perioada
de la pn la
(z z) (l l) (a a a a) (z z) (l l) (a a a a)

A beneficiat de indemnizaia de cretere a copilului n perioada

de la pn la
(z z) (l l) (a a a a) (z z) (l l) (a a a a)

A beneficiat de stimulent lunar/de inserie n perioada

de la pn la
(z z) (l l) (a a a a) (z z) (l l) (a a a a)

A beneficiat de indemnizaia lunar n perioada

de la pn la
(z z) (l l) (a a a a) (z z) (l l) (a a a a)

A beneficiat de sprijin lunar n perioada

de la pn la
(z z) (l l) (a a a a) (z z) (l l) (a a a a)

Nu a beneficiat de indemnizaia de maternitate/indemnizaia de cretere a copilului/stimulent lunar/de

inserie/indemnizaia lunar/sprijin lunar

I. PERSOANA NDREPTIT
Este asistent personal Nu este asistent personal
Beneficiaz de indemnizaia prevzut la Nu beneficiaz de indemnizaia prevzut la art. 42
art. 42 din Legea nr.448/2006 din Legea nr.448/2006

J. Persoana ndreptit se ocup de creterea i ngrijirea copilului i locuiete mpreun cu acesta,

copilul nefiind ncredinat sau dat n plasament unei alte persoane ori unui organism privat autorizat sau
serviciu public.

K. Cunoscnd prevederile Codului penal cu privire la falsul n declaraii, respectiv faptul c declararea
necorespunztoare a adevrului fcut unui organ sau unei instituii de stat se pedepsete cu nchisoare,
declar pe proprie rspundere c datele i informaiile prezentate corespund realitii.

Data Semntura solicitantului

______________ ________________________

-6-
 DECLARAIE
A CELUILALT PRINTE (SO/SOIE AL/A PERSOANEI NDREPTITE)
Subsemnatul (a)
A1. DATE PERSONALE ALE SOLICITANTULUI
Nume
Prenume
Cetenie Romn sau (ara)
CNP Act identitate* Seria Nr
eliberat de la data de
(z z) (l l) (a a a a)
(*) Pentrul cetenii romni: (*)Pentru cetenii strini sau apatrizi: DI-document de identitate
BI-buletin de identitate P-paaport PST-permis de edere temporar CR-carte de reziden
CI-carte de identitate CIP-carte de identitate provizorie PSTL-permis de edere pe termen lung CRP-carte de reziden permanent

A2. ADRESA DIN DOCUMENTUL DE IDENTITATE AL SOLICITANTULUI:

Strada
Nr. Bl. Sc. Apart. Sector
Localitatea Jude

A3. ADRESA DE REEDIN SAU CORESPONDEN A SOLICITANTULUI:

Strada
Nr. Bl. Sc. Apart. Sector
Localitatea Jude

A4. DATE DE CONTACT: Telefon

Mobil Fax
E-mail

Declar urmtoarele:

A. AM REEDINA (locul de edere obinuit) N AFARA ROMNIEI: NU DA

B. LUCREZ N AFARA ROMNIEI: NU DA

C. AM LUCRAT N ULTIMELE 12 LUNI, ANTERIOR DATEI NATERII COPILULUI

n Romnia n perioada
NU DA
n UE sau SEE, Elveia n perioada
(z z) (l l) (a a a a) (z z) (l l) (a a a a)

D. AM FOST N ULTIMELE 12 LUNI NTR-UNA DIN PERIOADELE ASIMILATE

NU DA - se va meniona CODUL n perioada
perioadei asimilate conf. n perioada
Anexei 1
n perioada
n perioada
(z z) (l l) (a a a a) (z z) (l l) (a a a a)

E. BENEFICIEZ DE INDEMNIZAIE PENTRU CRETEREA COPILULUI/STIMULENT

(LUNAR/DE INSERIE) NU DA

Cunoscnd prevederile Codului penal cu privire la falsul n declaraii, respectiv faptul c declararea necorespunztoare a
adevrului fcut unui organ sau unei instituii de stat se pedepsete cu nchisoare, declar pe proprie rspundere c datele i
informaiile prezentate corespund realitii.
Data Semntura
______________ ______________________
-7-
ANEXA PERIOADE ASIMILATE

Perioade asimilate: Cod

au beneficiat de indemnizaie de omaj, stabilit conform legii, sau a realizat perioade de stagiu de cotizare n sistemul
01
public de pensii, n condiiile prevzute de actele normative cu caracter special care reglementeaz concedierile colective
s-au aflat n evidena ageniilor judeene pentru ocuparea forei de munc, respectiv a M unicipiului Bucureti, n vederea
02
acordrii indemnizaiei de omaj
au beneficiat de concedii i de indemnizaii de asigurri sociale de sntate prevzute de Ordonana de urgen a
Guvernului nr. 158/2005 privind concediile i indemnizaiile de asigurri sociale de sntate, aprobat cu modificri i 03
completri prin Legea nr. 399/2006, cu modificrile i completrile ulterioare
au beneficiat de concedii medicale i de indemnizaii pentru prevenirea mbolnvirilor i recuperarea capacitii de
munc, exclusiv pentru situaiile rezultate ca urmare a unor accidente de munc sau boli profesionale n baza Legii 04
346/2002 privind asigurarea pentru accidente de munc i boli profesionale, republicat
au beneficiat de pensie de invaliditate, n condiiile legii 05
se afl n perioada de ntrerupere temporar a activitii, din iniiativa angajatorului, fr ncetarea raportului de munc,
06
pentru motive economice, tehnologice, structurale sau similare, potrivit legii
au beneficiat de concediu i indemnizaia lunar pentru creterea copilului 07
au beneficiat de concediu i indemnizaie lunar pentru creterea copilului cu handicap 08
au beneficiat de concediu fr plat pentru creterea copilului 09
se afl n perioada de 3 luni de la ncetarea unui contract de munc pe durat determinat i nceperea unui alt contract
de munc pe durat determinat, aa cum este aceasta definit de Legea nr. 53/2003 - Codul Muncii, cu modificrile i 10
completrile ulterioare
i-au nsoit soul/soia trimis/trimis n misiune permanent n strintate 11
au efectuat sau efectueaz serviciul militar pe baz de voluntariat, a fost concentrat, mobilizat sau n prizonierat 12
frecventeaz, fr ntrerupere, cursurile de zi ale nvmntului preuniversitar sau, dup caz, universitar la nivelul
studiilor universitare de licen ori de master, precum i ale nvmntului postuniversitar la nivel de masterat,
13
organizate potrivit legii, n ar sau n strintate, ntr-un domeniu recunoscut de Ministerul Educaiei, Cercetrii,
Tineretului
au calitatea ideSportului,
doctorand,cunexcepia situaiei
condiiile de ntrerupere
prevzute de Legea aeducaiei
cursurilor din motive
naionale medicale
nr.1/2011, cu modificrile i completrile
ulterioare 14
se afl n perioada cuprins ntre ncheierea unei forme de nvmnt preuniversitar i nceperea n acelai an
15
calendaristic a unei alte forme de nvmnt preuniversitar, cursuri de zi, organizate potrivit legii, frecventate fr
se afl n perioada cuprins ntre absolvirea cursurilor de zi ale nvmntului preuniversitar, organizat potrivit legii i
16
nceperea nvmntului universitar, cursuri de zi, n acelai an calendaristic
se afl n perioada cuprins ntre ncheierea unei forme de nvmnt universitar, cursuri de zi, cu sau fr examen de
licen sau de diplom i nceperea n acelai an calendaristic a unei alte forme de nvmnt universitar, cursuri de zi, 17
organizate potrivit legii, frecventate fr ntrerupere
se afl n perioada cuprins ntre ncheierea unei forme de nvmnt universitar, la nivelul studiilor universitare de
licen sau de master, precum i ale nvmntului postuniversitar la nivel de masterat, cursuri de zi, i nceperea, n
18
acelai an calendaristic, a unei alte forme de nvmnt universitar la nivelul studiilor universitare de licen sau de
master, cursuri de zi, organizate potrivit legii, frecventate fr ntrerupere
se afl n perioada cuprins ntre ncheierea unei forme de nvmnt postuniversitar, cursuri de zi i nceperea n acelai
19
an calendaristic a unei alte forme de nvmnt postuniversitar, cursuri de zi, organizate potrivit legii, frecventate fr ntrerupere
se afl n perioada de 60 de zile de la finalizarea cursurilor nvmntului obligatoriu sau, dup caz, de la absolvirea
cursurilor de zi ale nvmntului preuniversitar, universitar la nivelul studiilor universitare de licen sau de master i
20
postuniversitar la nivel de masterat, organizate potrivit legii, cu sau fr examen de absolvire, n vederea angajrii ori,
dup caz, trecerii n omaj, calculate ncepnd cu data de 1 a lunii urmtoare finalizrii studiilor
au beneficiat de concediu fr plat pentru a participa la cursuri de formare i perfecionare profesional din iniiativa
21
angajatorului sau la care acesta i-a dat acordul, organizate n condiiile legii
se afl n perioada cuprins ntre absolvirea cursurilor de zi ale nvmntului medical superior, organizat potrivit legii,
22
cu examen de licen organizat n prima sesiune, i nceperea primului rezideniat dup absolvire

-8-