S.P.C.E,P.

Municipiul/oragul/comuna AVIZAT
Nr. din $EFUL SERV|CtULUT,

CERERE pentru ELIBERAREA ACTULUI DE IDENTITATE

cetdfenilor romani cu domiciliul in striinitate Si reSedin$a in Romdnia
(datele se de solicitant cu mai

Copii

14 ani cu care

imi stabilesc

regedinta

posesor al Cl/Bl seria _ nr.

consimt ca solicitantul acestei cereri gi copiii sdi, sub 14 ani, s5-9i stabileascd regedinta
in locuinta proprietatea mea, situata la adresa inscrisd in cerere.

\on sd mi se etihereze afiuf [e i"[entitate perltta motiou[:

Declar pe propria rispundere cE datele completate in prezenta cerere privind identitatea mea, sunt reale 9i cunosc ci declararea
necorespunzdtoare a adevdrului constituie infrac{iune gi se pedepsegte conform prevederilor Codul Penal

Semndtura solicitatnt* Semndturd reprezentant legal

Act de identitate - seria nr.
Data: anl I I r,",lll.illl
*) Se semneazdin fa\a lucrdtorului
de evidenld a persoanelor
I

NU SE COMPLETEAZA DE SOLICITANT
Documentele care au stat la baza cereflt, se Tn

Primit cererea gi documentele solicitantului Data: zi I I I tuna | | | an I

(nume si prenume) (semndtura)

Preluat imaginea Nr.. Data: zt I I ltunal_l_lan I

(nume gi prenume) ii"r.airirr

Verificat in evidenle gi certific Data: zi I I ltuna l_l_Jan
identitatea persoanei 9i exactitatea datelor

i;;;;;,;;;,;"i ;;;;ffi;"i
inscris menliunea de reSedinla in CIP Data: zi

Valabil de la data ......... pdnd la data .......

(nume 9i prrenume)
";;;;,i
Actualizat baza de date 9i procesat datele: Data: zt an

(nume gi prenume) i;ffi;;i

Eliberat C.l.P. ru. I I I I I I I I I I I

Valabilitate De la data: zi I I ltunal I lanl I I I I

Pdnd la data: luna

"nlllll

i";,r", o';;;;; ;r;;";; t."rrai, ia'lr",.a,"ii

Data inmSndrii: nnl I I I ltuna

t."r"aiur, ,o o,,r"ir,, o. rr,r,r"

a actului de identitate)

Alte menliuni

Timbre fiscale