S.P.C.E.P.

ANEXA nr.1
municipiul/orasul/comuna
AVIZAT
Nr. din
$EFUL SERVICIULUI,

CERERE pentm ELIBERAREA ACTULUI DE IDENTITATE

(Datele se completeaza de solicitant cu majuscule)

Cod numeric personal - CNP I s A A L L I z z I N N I I I I

N N N C

Nume
Subsemnatul: Prenume
Prenume Tata
parinti Mama
Sex I M IF
Loe §i data Mun./ora§/sector/com./sat
na$tere Judet Data na§terii: An I !1una I I zi I I
Mun./ora$/sector/comuna
Strada/sat
Domiciliul actual
Nr. Bl. Sc. Etj. Apt
Judet Tel. I
Mun./ora$/sector/comuna
Domiciliul anterior Strada/sat
(numai pentru cei care
i i schimba Nr. Bl. I Sc. Etj. Apt I
domiciliul) Judet Tel.
Nume anterior
Stare civila Necasatorit(a) Casatorit(a) Divortat(a) I Vaduv(a)
Situatie militara Cadru activ Recrut Rezervist * I Fara obligatii militare
Ultima coala absolvita
Ocupatia actuala
(meseria,functia)
Nr. Nume $i prenume Data na$terii Localitatea $i judetul de na$tere
1.
Copii minori 2.
(sub 14 ani) 3.
4.
5.
6.

(RJ,g sii mi se eB6ereze actu{ ae ufentitate pentru motivul:

•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••

Declar pe propria raspundere ca datele completate Tn prezenta cerere privind identitatea mea sunt reale §i cunosc ca
declararea necorespunzatoare a adevarului constituie infractiune §i se pedepse§te conform prevederilor Codului penal

Ma oblig ca in termen de 48 ore de la gasirea actului de identitate sa ii predau Serviciului public comunitar de evidenta
a persoanelor **

Semnatura solicitant*** _ Semnatura parinte/reprezentant legal

Act de identitate - seria nr.

Data: An-I-----------------------------I1una._l_.. zi

*) Dupa caz, se inscrie in caseta deschisa cifra 3 pentru ofiter, 4 pentru maistru militar, 5 pentru subofi\er i 6 pentru gradat-soldat
**) Pentru cazurile in care s-a solicitat un act de identitate in locul celui pierdut sau furat
***) Se semneaza in fata lucratorului de evidenta a persoanelor
 NU SE COMPLETEAZA DE SOLICITANT
Documentele care au stat la baza solutionarii cererii, se retin in copie

Subsemnatul

posesor al CI/CIP/81 seria nr. consimt ca solicitantul

Consimtamantul titularului acestei cereri sa aiba domiciliul in locuinta proprietatea mea situata la adresa inscrisa in cerere.
spatiului de locuit

Data: zi I I !1unal I I an I. I I I I
....., .............................
(semnatura)

Primit cererea i documentele solicitantului Data: zi I I ! luna! I I an I I I I

••••••• ••••••······························· •••••••••••••••••••••••••••••••••••

(nume i prenume) (semnatura)

Preluat imaginea Nr.......................................... Data: zi I I !luna I I !an I I I I

....... ..................................... ............ ......... ...... ... .....
(nume i prenume) (semnatura)

Verificat in evidente i certific Data: zi I I !luna I I !an I I I I

identitatea persoanei i exactitatea datelor
••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• ••••••••••••••••••••••••••••••••••
(nume §i prenume) (semnatura)

Actualizat baza de date i procesat datele Data: zi I I !luna I I !an I I I I

pentru cartea de identitate
••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• ··························•·······
(nume §i prenume) (semnatura)

Eliberat C.I., C.I.P. Serial I I Nr. I I I I I I I I I I I I

Valabilitate De la data: zi I I !luna I I I I an I I I I I
Pana la data: zi I I !luna I I I an I I I I I
C.A. Nr. I I I I I I I
............................................. ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
(semnatura lucrator)
(nume,prenume lucrator)

Data inmanarii: An I I I I lluna I I I zi I I I ..............................................

(semnatura solicitantului de primire
a actului de identitate §i a caf'1ii de alegator)

Alte mentiuni

Adresa la care locuieste solicitantul fara forme legale

Timbre fiscale