S.P.C.E.P. ___________ ANEXAnr.

1
municipiul/orașul/comuna A VIZA T
Nr._______ din _____
$EFUL SERVICIULUI,

CERERE pentru ELIBERAREA ACTULUI DE IDENTITATE

(Datele se completeaza de solicitant cu majuscule)

Cod numeric personal - CNP

Nume
I s A A L L I z z I N N I I I I N N N C

Subsemnatul:
Prenume
Prenumele Tata
parintilor Mama
Sex I M IF
Loeul �i data Mun./ora�/sector/com./sat
na�terii Judet Data na�terii: An I l1una I I zi I I
Mun./ora�/sector/comuna
Strada/sat
Domiciliul actual
Nr. Bl. I Sc. Etj. Apt I
Judet Tel. I
Mun./ora�/sector/comuna
Domiciliul anterior
Strada/sat
(numai pentru cei care
i�i schimba domiciliul) Nr. Bl. I Sc. Etj. Apt I
Judet Tel.
Nume anterior
Stare civila Necasatorit(a) Casatorit(a) Divortat(a) I Vaduv(a)
Situatie militara Cadru activ Recrut Rezervist * I Fara obligatii militare
Ultima �coala absolvita
Ocupatia actuala
(meseria,functia)
Nr. Nume �i prenume Data na�terii Localitatea �i judetul de na�tere
1.
Copii minori 2.
(sub 14 ani) 3.
4.
5.
6.

(RJ,9 sa mi se eu6ereze actu{ ae iaentitate pentru motivul:

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

Declar pe propria raspundere ca datele completate in prezenta cerere privind identitatea mea sunt reale �i cunosc ca
declararea necorespunzatoare a adevarului constituie infractiune $i se pedepse$te conform prevederilor Codului penal

Semnatura solicitantului** _______ Semnatura parintelui/reprezentantului legal _____

Act de identitate - seria nr. ______

Data: Anl,__.....___...____.__ __.I ._I_...____.

1una zi

*) Dupa caz, se inscrie in caseta deschisa cifra 3 pentru ofiter, 4 pentru maistru militar, 5 pentru subofiter �i 6 pentru gradat-soldat
**) Se semneaza in fata lucratorului de evidenta a persoanelor
Timpul mediu de completare este de 3 minute
 NU SE COMPLETEAZA DE SOLICITANT
Documentele care au stat la baza solutionarii cererii, se retin in copie

Subsemnatul

posesor al CI/CIP/81 seria nr. consimt ca solicitantul

Consimtamantul titularului acestei cereri sa aiba domiciliul in locuinta proprietatea mea situata la adresa inscrisa in cerere.
spatiului de locuit

Data: zi I I j lunaj I I an I I I I I
············ ······ ············ ·····
(semnatura)

Primit cererea $i documentele solicitantului Data: zi I I I lunaj I I an I I I I

....... ........................... .......... ····················· ······ ········
(nume $i prenume) (semnatura)

Preluat imaginea Nr. ......................................... Data: zi I I lluna I I jan I I I I

... ... . ... ... ... ... ... ... ... ... ... . .. ... ... . ·································"
(nume $i prenume) (semnatura)
-
Verificat in evidente $i certific
identitatea persoanei $i exactitatea datelor
Data: zi I I jluna I I Ian I I I I
......... .................. ................ ...... ............................
(nume �i prenume) (semnatura)

Actualizat baza de date $i procesat datele

pentru cartea de identitate
Data: zi I I jluna I I Ian I I I I
··········································· ...... ... ...... ...... ... ..........
(nume �i prenume) (semnatura)

Eliberat C.I., C.I.P. Serial I I Nr. I I I I I I I I I I I I I

Valabilitate De la data: zi I I lluna I I I an I I I I I

Pana la data: zi I I lluna I I I an I I I I I

C.A. Nr. I I I I I I I

............................................. . .. ... . .. ... ... ... .. . .. . ... ... ... ... ... ...
(nume,prenume lucrator) (semnatura lucratorului)

Data inmanarii: An I I I I lluna I I I zi I I I ..............................................

(semnatura solicitantului de primire
a actului de identitate)

Alte mentiuni