Anexa nr.

8
Anexa nr. 16 la Normele metodotogice

1 AJPJS
jo]
£Sm$& - m:c£ji3ui<ri'E Q*E QXROWVJI <RAwyUW)yE<%E
pentru acordarea unui ajutorde uraenta
StimaU/a domnuie/doamnd director,
SuBsemnatuf/a,
Numek
(ftenumeb
Cod numeric personal

_%ct de identitale/doitditor Sena Nr.

Eiiberat de LLJJ ! I i :
La data de \ ("z"" if
(1 fl
M
(a a
i a l a) !
<Domidfiu( conform act de identitate:
Strada .i ! 1 ; i i LJLLLJ i LJ—LJ
Nr. Bi. i Sc. i i Et ! Apart. : Sector
Localitatea LL JJ LLJJ
Tel, /Mobil jJude| _LJ__
1 | casatorit(a) | j necasatorit(a) I \e consensuala
$tarea. civifa I [ vaduvtai L l divortat(a) desDar^it(a) in fapt
Altete
Situatia profesionati? salariat Corner ~~1 independent student
_^_
1 ilucratoraar col L iucrator ocazional Aitele

(fteneficiez (am Beneficial) de itnefe drepturi de asisUnld Mciafd? fse vor atasa acte doveditoare}
OM f~lpa.din Romania QDi din alte tari

QteaGzez venituh di~m,,^> DNU Hoa-insumade

In conformilate cu prevcdenfe Hegate, sa&dl ac&nfana ^nm JiyUTt'^i^E VQtfi'Ktflfi & fa. 6ugetuft& stat pentru
fant&a mea formats, dm:

(Date &SBTC
^——at
pafteneruf/parienera
* -* «
mea
—
:

Wumek i . i i i ;
1 i |
'
Cod numeric personal . -
fict de idenlitate/do-veditot Sena Nr.
Eiiberat de i ! 1
La data de '
li Z) ti ll 1 * 4 it

Situatia profesionafa? salariat «omer indeoen dent student

I j[lucrator aaricol iucrator ocaziona! Altete

(Reneficiazd (a Beneficial) dc unete drop tun de asisU'? .id socifda? (se vor atasa acte dov« jditoare)
~v r~
I^H^P
tNu jp_a,din Romania 1 —jjGa.
L_ t — • din aite tari
(ReaGzeaza. i<enituri din muncdf 1H '
Nu 1 1 "•»•
Da. i n s jma de
<Date despns copii famBay.aae focwesc tmpteurui cu aaasta:
.1— . _ *
Y Wumefe i : i i ! i : 1 L_L_L_J__L_!
•*• f \i I M M i
: i l l : ! M \a Nr.
Cod numeric -personal
Act de identitatf/dbveditor*
Eliberat de i. 1 ! La data de
(i ij (1 li (• » a t\f natural

'itffi&tid de mdfftif cu
versoana in&Kvtdtita? copil in tutela _j copi ' lQ curateld copil incredintat spre adoptie
prescolar elev els. 1 -VIII I f Scoala nr
Situatw scofcra? ^
fara studii elev cls.lX-Xtl f\c
(Benefiaazd (a. fcnefiaat ) de unek drepturi de axisu-ntd sotiafa? (se vor atasa acte doveditoare 1
I JNu I JDa.din Romania [ [Da^ din alte tari

<Rea&zeazd venituri dm munca? {,

^^^^^^
i i
1 '•• 1
2. ! ! i 1 1 ! i i 1 M
Cod numeric per&maf
Act de identitat£/dffi'e£.tor '' Seria Nr.
Eliberat de j | La data de
(i 4 i 1} {• a a •)

<Kefatui de rudenie cu copil natural copil adoptat copil in piasament familial

versoana indrei)tdtitd? M copil in tuteja copil In curateld copii incredintat spre adoptie
prescolar elev els. 1 -VIII I f Scoala nr
Situatia scotdra? i=
L fara studii elev cIs.lX-XII _["]_ Loc
c&ewfiriaza. (a. Beneficial) de unete drepturi de asistentd sociafii? /se vor atasa acte doveditoare)
| L., i | . p
_JDa ; din alte tari
<Jtea&zeazd venituri dm munca? [~~}NU ~}Da, in surn^i de

i ^
i .
i {
3. (p^

Cod numeric -personal

Act de identitate/doveditor " Seria Nr.

[ i
Eliberat de La data de
"_ a D i.
1 \, ! ;* = 3 *)

(Kc&nia de rudenie cu copil natural "Icopil adoptat "Icopil in plasament familial

jjfrsoana. hufttptatitd? copil tn tutela _|copit in curatela _j copil incredintat spre adoptie

Situatta jcofkra? r=v orescolar

• Q elev els. t -VIII 1 Scoala nr ...
fara studii ^elevcis.lX-XII J Loc
(Beneficiazd (a Seneftciat, de unek drepturi de asisLentd socia.fa? (se vor at asa acte doveditoare)
QN« _jDa,din Romania "1 Da. din alte tari
<Kea&zeazd venituri dm munca? \Nu I j D a , in suma de
.
 <Date dcspn cojxti fanafiei fi cant foaoesc impmaid cu aceasta:

Kumele
4. •Pnenumete LJ_J i MM __L J i i i i :
Cod" numeric perstntaf M M ! :

Act de Jdentitate/affivditor * Seria Nr.

Eliberat de LLJ 1t La data de [ j
(i it fl
|
Ij
|
{• a a a)
j

<f{£(aiui de rudenie cu jcopil natural "Icopil adoptat copil in olasament familial

versoana mdrevtatita? I Jcopil in tutelS jcopil in curatela .copil incredintat spre adootie
prescolar elev els. 1 -VIII I f Scoaia nr
Situatia fcofara?
fara studii elev cls.lX-Xil _f \c
<Heneficiazd (a Seneficiat} de urtefe drepturi de asistenta. sociafa? (se vor atas a acte doveditoare)
QNU _jDa,din Romania r~|Da. din alte tari

<R,eaGzeazd verdturi dm munca?

tj-|- -
\Nu I!Da-in sumdde
c Ma«e&-
**• /• !
cprenumefe'. i l l \
Cod numeric personaf •. \ i :
Act de identitate/dbve&tor * Seria Nr. ;
Eliberat de La data de |_| | | \w de Tudenie cu
(2 Z) fl 0 (» 1 » ")

copil in plasament familial

renoana ht<fort<itiM> OCQ^in tuteid 0 copil in cjjrateia copil tncredintat spre adoptie

lorescolar ^elevcis. 1 Vllt"| f Scoaia nr

SUuatia seolara? t=f t=
tfara studii elev cls.lX-Xil J \ Loc
(a Benefiaat) de unefe drepturi de asistentd sotiaia? (

isa acte doveditoare)

[ iNu | foa,din Romania [71 Da. din alte tan

(fyaf&eazdvenituridtnmujica? ~|NL! [""IPa. In suma de

f yfiuiufe ,
"• r
Pmaaneu ^ j MM LJ
Cod'-numeric personaf

Act de identitate/db'veditor * Seria Nr.

Eliberat de i La data de
(= it e i) {» « • •)
| |

<Jfc£z£uz de rudeme cu copil natural ~|copil adoptat ^Jcopil in plasament familial

versoana mfreptdtitd? cooil in tuteia copil In curateta :copil incredintat spre adoptie

prescolar elev els. 1 -VIII " I f Scoaia nr

Situatia $co£ara?
fara studii ^ei^vc!s.lX-Xli fl Loc
(Rer#ficiazd(afowficiat)&uM(edreyturideasistM (se vor atasa acte doveditoare }
| (Nu ^J^'^'11 Rom^nia r~J Da, din alte Uri

(Rea&zeazd vcwturi &n munca? CJNU QDa. in suma de

f*l Pentru catatpnM romani:
CN - CertMcat de nastwe
a - butotin deidentitate
Q - carte de tdentitate
dP - carte de identftate provlzorie
I* - nstssinnrt
PontTu cetatpnii strain* sau apatrizi: Penfru cetateni LiE. Sffi sau Conrad. Bveflana:
PST- pennls de qodere twnporara ON - certificat innKjistrare
01 - document de tdantitate CR - carte de rezidenta
PSIL - permrs de ^edete pe termen lung
Famifia ma detine:
\ oancare cu vaware de peste 3.000 fa

Famuia m&o. locuie$te:

j singura impreuna cu aita persoana singura sau familie

Casa cu curte Proprietate personala

Casa fara curte In inchiriere public/privat
Apartament la bloc Altele
Locuinta sociala
\a de serviciu J Cumparare
Locuinta de necesitate Mostenire
Institutjonalizat/nu are locuinja Altele

Construcjie cu structura de rezistenja din beton armat, metal, lemn, piatra, caramida arsa
TIP A
sau din orice alte materiale rezultate in urma unui tratament termic si/sau chimic
Construc(ie cu pere(i exterior! din caramida nearsa sau din orice alte materiale nesupuse
TIPS
unui tratament termic si/sau chimic

asiurare a [_jNu Da. la societatea

focuinfei? Nr. polita Din data de.
FamiGa se inc&zesti cu:
ENERGIE TERMICA Denumirefurnizor
Codul titularuiui de contract
GAZE NATURALE Denumire furnizor
Codul titularuiui de contract

COMBUSTIBIL1 SOLIZI SI LICHIZI flemne, carbuni, combustibili petrolieri)

ENERGIE ELECTRiCA Denumirefurnizor

Codul client

Cladiri sau alte spatii locative in afara locuintei de domiciliu si a anexelor gospodaresti, (case de vacan^a
piscine, saune si altele) sau alte imobile aflate in una din urmatoarele forme de detinere; proprietate
Tnchiriere, concesiune. comodats.a

(Bunuri mobik
Motociclete si autoturisme cu o vechime mai mica de 10 ani cu exceptfa celor adaptate pentru persoaneie
1 cu handicap sau destinate transportului acestora sau persoanelor dependente precum si pentru uzul
persoanelor aflate in zone greu accesibile

2 Autovehicule: autoutilitare, autocamioane de orice fel cu sau fara remorci, rulote, autobuze, microbuze
§alupe, barci cu motor, scutere de apa, iahturi, cu exceptia barcilor necesare pentru uzul persoanelor care
3
locuiesc Tn Rezervatia Biosferei "Delta Dunarii"*
4 Utilaje agricole: tractor, combina autcDroculsata
5 Utilaje de preiucrare agricola: presa de ulei, moara de cereale
Utilaje de prelucrat lemnul: gater sau alte utilaje de prelucrat lemnul acflonate hidraulic, mecanic sau
6
electric

<Fami&i reaGzeazZ venituri tot&k (incfasw ce& tin a&e actnritdti) in vafoare <fe:
SoGcit acest ajutor de urgentd dm urmdtoarefe motive:

(pentrti situatia mat sus descrisd, suBsemnatufamaiprimii un ajutor:

De la buaetul local: i 1 rnaterjale de constructii si alte bunuri

in anul
De la oersoane fizice: i tmateriale de constructii si alte bunuri
Ijsuma de bani in cuantum de: m anul
De la persoanejuridjce: Ljmateriale de constructii si alte bunuri
1 Jsuma de bani in cuantum de: in anul

Subsemnatul declar ca 1 tarn primtt In ultimii 3 ani ajutoare de urgenta In cuanbmi de .

I^Jnu am primit In ultimii 3 ani ajutoare de urgenta

SuBsemnatufsunt & acordcu prcfucrarea datefor $i infomattifor cu caracter personalmenpomu in cerere, m conformtiate
cu prevcderite Cfga nr. 677/2001 pentru protectia persoanelbrcu privrre fa pre&crarea dauforcu caracterpersonal$i fifxra
circufatie a acestordate, cu ma£fican& $i compktdrtfe ufterioare.
SuBsemnatuf declardpe proprie rdspundere, su6 sanctmnea prevdzutd de art. 326 din Legea nr.286/2()(t9 prcvaufCoauf
Qtnat, cu modificdrik s i" compfetdrife a&erioare. cd d&tete ,\i mformatsue prezentate sunt complete $i cofesptuidiea&tdta $i
md o6Gg sd aduc fa cunoftmta autoritdtifor, m sens, once modxficarc a situatui mat sus prezentate care poate conduce fa
incetarea sou suspendarea dreplufai

(Data

Senmdiura