Anexa nr.

1
Anexa nr. 1 1a Normele metodologice

[I
[Grab your reader’s attention with a
UNITATEA great quote from the document or use AGENTIA NATIONALA
ADMINISTRATIV
TERITORIALA...................... this space to emphasize a key point. PENTRU ' H
.....................................
To place this text box anywhere on the
page, just drag it.] PLATI $1 INSPECTIE SOCIALA
C'ERGRfi - “CL/140111 75 4’95 W W
455
pentru acord'area unorJrep turi Je asistenyd ma
Stimafi cetdmé Statuf roman, in corg‘omitate cu preved’eril‘e constituflomfe, Jore§te 3d vd qjute 5d dépdgigi
momentele Special? prin care trecey; v. §ifamil‘m v. @entm aceasta vd admdm mgdmintea 3d can};~ cu fbarte
mulid atenflefamul‘aml’g‘ sd r:mvnp[éta;:1~ cu sincersdasditate toate @tel‘e solicitate, conform indicafiilbr dé maijos.
Cu spmnga ed situafia v. personafi 3e w scfiiméa in fine cét mai curéncé mi muljiumim pentm ingelegere!
Iwdwqwew
Prenumele
ICod numeric personal I

Cetétenia? |:| E } §i anume (tara) .....................................................................

DRoméné I:I Non-UE
Act deidentitate/doveditor*(copie ata§até) I I I I I Seria I I
I INr.I I I I I
EliberatdeIIIIIIIIIIIIIIIII Ladatade ||||||
* Pentru ceté enii roméni: Pentru cetétenii stréini sau agatrizi: Pentru cetétenii UE, SEE sau Confed. Elvetiané:
Bl - buletin de identitate P - pa§aport PST - permis de §edere temporaré CIN - certificat inregistrare
DomiciliullDate de contact:
Cl - carte de identitate StradaI
DI - document de identitate I I CR - carte
I I
de rezidenté I I I I
I I I I
CIP - carte de identitate provirqrqwr3r3r3zorie PSTL - permis de §edere pe termen lung
Nr. J I I I I I BI. I I I I I I SC. I I
I Et. I I adwdfadwfawI Apart. I
Localitatea I I I I I I I I I I
JUdet I I I I I I I I I I I I
TelefonllllIIIIIIIIIIIMObiII
Re§edinta (Ioc de §edere obignuité) este in afara Roméniei?
EM mg, in localitatea .......................................... tara .....................................
I: in name propriu Din cali'tate die reprezentant affamifiei melia I: fn numelk persoami ind'reptd’flte
(z z) (I I) (a a
’Vd’ mg 521' apro5agfi acordlzrew
I: fljutomfui sociaf I: fllbcatiei pt. susfinereafamifieiI: fljutomfuipentm incc‘ilzire
{Pentru
{22.2. @ate Jespre persoana indreptdgitd
Numeb I I I I I I
PrenurneleIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
ICodnumericpersonal IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII Cetatenia? I IE
I:IRomana I:|Non-UE
Act deidentitate/doveditor*(copie ata§ata) } I§i anume I (tara) I _____________________________________________________________________
I I Seria I I
I INr.I I I I I I II
EliberatdeIIIIIIIIIIIIIIIILadatadelllllllll
(z z) (I I) (a a a a)
(*1 Pentru cetatenii romani: Pentru cetatenii straini sau agatrizi: Pentru cetatenii UE, SEE sau Confed. Elvetiana:
CN — Certificat de na§tere PST - permis de §edere temporara CIN - certificat Inregistrare
Bl - buletin de identitate DI - document de identitate CR — carte de rezidenté
Cl - carte de identitate PSTL — permis de §edere pe termen lung
CIP - carte de identitate provizorie
P - pa§aport
DomiciliullDate de contact: St
Nr. I I I I I IBI'I I I I I ISC'I
I IEt.I I IApart.I I I I IseCtorI I I
LoadsasdIIIIII Judet I I I I I I I
I I I I I IIIIIIII
TelefonllIIIIllIIIIIIIMObiIIIIIIIIIIIIIIII
casatoritga)necasatoriua) uniune consensuala
Starea civila? DvvI:_v I:U_ v A
I:I vaduvIa)I:I dIvofiatIa)I! despartItIa) In fapt
Daca a locuit In afara tarii In ultimii 2 ani? UM
In perioada anilor ....................................... '[ara ........................................................
ElmA
In perioada anilor ....................................... '[ara ........................................................

Situatia §colara? iara studii Ijgenerale I:Imedii Ijsugerioare

I:Isalariat Ijgensionar I:I§omer student
Situatia profesionala? Ijindegendent I:I_Iucrator agricol I:IIucrator ocazional I:|elev
Altele ...............................................................................................
Daca a lucrat In afara tarii In ultimii 2 ani? UM
In perioada anilor ....................................... '[ara ........................................................
ElmA
In perioada anilor ....................................... '[ara ........................................................
IVenituri totale realizate In luna anterioara depunerii cererii ? I I I I I lei
Grad de dizabilitate? UM DDa (se vor atasa acte doveditoare)
Daca beneficiaza sau a beneficiat de unele drepturi de asistenta sociala? (se vor ata§a acte doveditoare)

Em
I:IDaI din alte tari I:IA'Iutor Social
} Drepturi In curs
Ijfimin Romania I:IAlocatia pentru Sustinerea Familiei
I !Aiutoru| pentru Incalzirea Locuintei (pentru sezonul rece anterior)
A '

r ‘ I
lflnergie termicd’ I IGaze natural}: flflmme, cc‘irliuni I

W P .3.rep@ate cf
1:3 P 1amilia PM
moanei ind’ td ‘te td din moane ma‘ore incliasiv mm
ind’reptdgitd) gm...“ copii:
4) @ate Jespre parteneml/partenempmoanei ind‘reptdgite:
Numele
Prenumele
ICod numeric personal

Cetatenia? g i anume (tara)

Act deidentitate/doveditor*(copie ata§ata) Seria
DRoméné DNon-UE § | | .....................................................................
| INr. I
Eliberat de I I I I I I I I I I I I I
La data de I I
(z 2) (I
Daca a locuit in afara tarii in ultimii 2 ani?
Elm
Situatia §colara? Dfara studii I:Igenerale I:Imedii I:Isugerioare
I:Isalariat Tn perioada anilor
Dgensionar .......................................
I:I§omer I:Istudent Tara ........................................................
Situatia profesionala? Dindegendent Elucrator agricol Elucrator ocazional Um
Tn perioada anilor ....................................... Tara ........................................................
Altele ...............................................................................................
Daca a lucrat in afara tarii in ultimii 2 ani? Elm
Elm
Venituri totale realizate in luna
in perioada anterioara
anilor depunerii cererii ?
.......................................'[araI ........................................................
I I
Grad de dizabilitate? UM I:IDa (se vor atasa acte doveditoare)
Tn perioada anilor ....................................... Tara ........................................................

5) @ate déspre copiiipmoanei ind‘reptdgite:

1 Numele
Prenumele
ICod numeric personal
IAct deidentitate/doveditor*(copie ataeata) I I I I ISeriaI I I INr.I I I
I
Relatia de rudenie cu |:Icogil natural |:Icogil adoptat
persoana indreptatita? Dcopil in tutela Dcopil in curatela I !copil in plasament familial
$coalaS't at'a §colara7 Dorescolar
nr......................................
I U I .
|:Ielev cls. | -V|||
Loc. ............................................
Grad de dizabilitate? UM
|:Ifara studii
DDa (se vor atasa acte doveditoare)
I:|elev cls.|X-X|| I !copil incredintat spre adoptie

Daca beneficiaza de unele drepturi de asistenta sociala? (se vorata§a acte doveditoare)
UM I:IDal din alte tari DDa din Romania
* Pentru ceta enii romani: Pentru ceta enii straini sau a atrizi: Pentru cetatenii UE, SEE s_au Confed. Elvetiana:
CN - certificat de naetere PST - permis de §edere temporara CIN - certificat inregistrare
Bl - buletin de identitate Dl - document de identitate CR - carte de rezidenta
Cl - carte de identitate PSTL - permis de §edere pe termen lung CIP -
carte de identitate provizorie
P - pagaport
2 Numele
' Prenumele
ICod numeric personal
IAct deidentitateldoveditor*(copie ata$ata) I I I I ISeriaI I I INr.I I I
I
Relatia de rudenie cu I:Icogil natural I lcopil adoptat I !copil in plasament familial
persoana indreptatita? I lcopilintutela I lcopilin curatela I
lcopilincredintatspre adoptie
S't t" I U? I:I9rescolar I lelev cls. | -V||| Scoala nr......................................
I ua la CO ara .
§ I:Ifara studii | Ielev cls.lX-X|l Loc. ............................................
Grad de dizabilitate? _ DDa (se vor atasa acte doveditoare)
Daca beneficiaza de unele drepturi de asistenta sociala? (se vor ata§a acte doveditoare)
UM I:IDaI din alte tari Ijfindin Romania

Numele
Prenumele
ICod numeric personal
IAct deidentitateldoveditor*(copie ata$ata) I I I I ISeriaI I I INr.I I
I I
Relatia de rudenie cu I:Icogil natural I lcopil adoptat I !copil in plasament familial
persoana indreptatita? I lcopilintutela I lcopilin curatela I
3.lcopilincredintatspre adoptie
S't t" I U? I:I9rescolar Delev cls. | -V||| }{ Scoala nr......................................
I ua Ia §co ara.
I:Ifara studii |:!elev cls.lX-X|l Loc. ............................................
Grad de dizabilitate? UM DDa (se vor atasa acte doveditoare)
Daca beneficiaza de unele drepturi de asistenta sociala? (se vor ata§a acte doveditoare)
UM I:IDaI din alte tari Ijfimin Romania
Numele
4. Prenumele

ICod numeric personal

IAct de identitateldoveditor* (copie ata$ata) I I I I I SeriaI I I I Nr. I I I I
Relatia de rudenie cu I:Icogil natural I lcopil adoptat I !copil in plasament familial
persoana indreptatita? I lcopil in tutela I lcopil in curatela I !copil incredintat spre adoptie

_ _ I:I9rescolar I lelev cls. | -V||| Scoala nr......................................

Situatla §colara? v ., __ ’
I:Ifara studu I lelev cls.lX-X|l Loc. ............................................

Grad de dizabilitate? UM DDa (se vor atasa acte doveditoare)

Daca beneficiaza de unele drepturi de asistenta sociala? (se vor ata§a acte doveditoare)
UM I:IDaI din alte tari I:ID_a,din Romania

(*) Pentru cetatenii romani: Pentru ceta enii straini sau a atrizi: Pentru cetatenii UE, SEE sau Confed. Elvetiana: CN - certificat de nagtere
PST - permis de §edere temporara CIN - certificat inregistrare
Bl - buletin de identitate DI - document de identitate CR - carte de rezidenta
Cl - carte de identitate PSTL - permis de §edere pe termen lung
CIP - carte de identitate provizorie
P - pa§aport
6) @ate Jespre celefaftepersoane mcg‘ore dinfamil‘mpersoanei ind‘reptdfite:
Numele
1 ' Prenumele
ICod numeric personal
Cetégenia?
DRoméné
Act deidentitateldoveditor*(copie ata§até) I Seria I I I I Nr.I
Eliberat de I I I I I I I I I I I I
La data de I

Dacé a locuit in afara térii in ultimii 2 ani? I]

Tn perioada anilor ....................................... Tara

Elm Tn perioada anilor ....................................... Tara

Situatia §colaré? Dféré studii Dgenerale

Dsalariat Dgensionar
Situatia profesionalé? Dindegendent |:I_Iucrétor aqricol
Altele ...............................................................................................
Dacé a lucrat in afara térii in ultimii 2 ani? |:I Nu

Tn perioada anilor ....................................... Tara

Elm Tn perioada anilor ....................................... Tara

Venituri totale realizate in luna anterioaré depunerii cererii ?

Grad de dizabilitate? UM DDa (se vor atasa acte doveditoare)

Numele
2' Prenumele
ICod numeric personal I I
Cetégenia? g _ an me (tara)
| u .....................................................................
DRoméné |:INon-UE g.
Act deidentitateldoveditor*(copie ata§até) I I I I Seria I I I INr.I I
Eliberat de I I I I I I I I I I I I
La data de I

Dacé a locuit in afara térii in ultimii 2 ani? I] Nu

Tn perioada anilor ....................................... Tara

Elm Tn perioada anilor ....................................... Tara

Situatia §colaré? " ” " Dgenerale

Dgensionar
Situatia profesionalé? Dindegendent Elucrétor agricol
Altele ...............................................................................................
Dacé a lucrat in afara térii in ultimii 2 ani? |:I Nu

Tn perioada anilor ....................................... Tara

Elm Tn perioada anilor ....................................... Tara

Venituri totale realizate in luna anterioaré depunerii cererii ?

Grad de dizabilitate? UM DDa (se vor atasa acte doveditoare)
NumeleI
3' Prenumele I
ICod numeric personal
Cetatenia?
DRomana
Act deidentitateldoveditor*(copie ata§ata) I I I Seria I I I INr.I I I
I I I |||||||||| ILadatadelllllll
(z Eliberat
z) de (I I I I I) I I:INon-UE
(aa
g § i anume (tara) .....................................................................
Daca a locuit in afara garii in ultimii 2 ani? |:I Nu
Tn perioada anilor ....................................... Tara ........................................................

EI&{
Tn perioada anilor ....................................... Tara ........................................................
Situatia §co|ara?
Dgensionar
I:Igenerale
EmI:Istudent
EM I:Isugerioare

Situatia profesionala? Dindegendent I:Ilucrator agricol Dlucrator ocazional Deli/

Altele ...............................................................................................
Daca a lucrat in afara tarii in ultimii 2 ani? I] Nu
Tn perioada anilor ....................................... Tara ........................................................

EI&{
Tn perioada anilor ....................................... Tara ........................................................
Venituritotale realizateinluna anterioara depuneriicererii?
Grad de dizabilitate? BM DDa se vor atasa acte doveditoare
I I I I I

Numele

4. PrenumeleI
ICod numeric personal Cetatenia?
DRomana
Act deidentitateldoveditor*(copie ata§ata) I I I Seria I I I INr.I I I
I I ||||||||| ILadatadellllll
(2 Eliberat
Z) de (l I I I l) I

Daca a locuit in afara garii in ultimii 2 ani? |:I Nu

Tn perioada anilor ....................................... Tara ........................................................

Elm{
Tn perioada anilor .......................................
Situatia §co|ara?
|:Isalariat
afara studii Dgenerale
Dgensionar |:Istudent
" Dsugerioare

Dindegendent Dlucrator agricol Dlucrator ocazional Deli/

Situatia
Altele profesionala?
...............................................................................................
Daca a lucrat in afara tarii in ultimii 2 ani? I:I Nu

Tn perioada anilor ....................................... Tara ........................................................

Elk Tn perioada anilor ....................................... Tara ........................................................

Venituri totale realizate inDNon-UE

luna anterioara depunerii cererii ? I I
g § i anume (tara) .....................................................................
Grad de dizabilitate? EM I:IDa se vor atasa acte doveditoare
121.2. 4. fn continuare 59 var compl’eta date pn‘vvind’lbcuingafamiliet/pmoanei singure ind‘reptdfitd‘
Tamifia/persoana singun‘i ind'reptd'gfitd' [ocuiesta
I:I singura I:I impreuna cu alté persoané singuré sau familie
Model' [ocuingfidfi Mimul'jurid'ic af [ocuingfiei
I I Casé cu curte I I: Proprietate personafi
I I Casé fara curte I I I 1 camera I D In inchiriere public/privat
I:I Apartament la bloc I Altele ............................................
I I Locuinia sociala I Modul de dobéndire al Iocuintei
I Locuinta de serviciu I I:I Cumparare
I_I Locuinga de necesitate I I I > 4 camere I I:I Mostenire
I I Instituiionalizat/nu are locuinié I
Altele ............................................
Tipuf [ocuingiei
constructia cu structura de rezistenta din beton armat, metal, lemn,iatra, caramida arsa sau din orice alte materiale
TIP A A . . . . .
rezultate In urma unUI tratament termIc sllsau chImIc
I:I TIP B constructia cu pereti exteriori din caramida nearsa sau din orice alte materiale nesupuse unui tratament termic silsau
chimic
(Dacc‘i are inclieiatc‘i politii cfe asggurare a [ocuingfeiP
EM I:IDa la societatea ......................................................................................
Nr. polita .................................................... Valabila de la ........................ La .............................
(Dacc‘i polita acoperc‘i riscun'fe oliligatorii (cutremur, afunecdri Je teren, inundatii)

Elm gs
Tamil'ia/persoana singurd’ ind'reptd’giitd' se incc‘il'zeste cu:
| IENERGIE TERMIcA Denumirefurnizor I I I I I I I I
CodultitularuluidecontractI I I I I I I
I I I I |
I I GAZE NATURALE Denumire furnizor | |
I I I I I I
Codul client I I I I I I I I I
I I I
I: COM BUSTIBILI SOLI_ZI SI LICHI_ZI (lemne, cérbuni, combustibili petrolieri)
HENERGIE ELECTRIcA Denumire furnizor
Codul client I I I I

(19$. 5. in acest Capitol 3e var compfeta datefe privind’ toate veniturile §i Eunurilé famifm/pmoanei Singure
ind‘reptdfite in [mm
CodI Categoria de venituri I Acte doveditoare* I Venitul realizat** lei I
VENITURI DIN ACTIVITAII INDEPENDENTE
Venituri din profesii libere veniturile obtinute din exercitarea profesiilor
medicale, de avocat, notar, auditor financiar, consultant fiscal, expert
contabil, contabil autorizat, consultant de plasament in valori mobiliare,
arhitect sau a altor profesii reglementate, desfasurate in mod
independent, in conditiile legii
Venituri comerciale provenite din fapte de comert ale contribuabililor, din adeverinté eliberaté de
prestari de servicii, precum si din practicarea unei meserii Administratia financiara
Veniturile din valorificarea sub orice forma a drepturilor de proprietate
intelectuala provin din brevete de inventie, desene si modele, mostre,
marci de fabrica si de comert, procedee tehnice, know-how, din drepturi
de autor si drepturi conexe dreptului de autor si altele asemenea

SALARIUL $l ALTE DREPTURI SALARIALE

4 Salariul obtinut pe baza de contract de munca/raport de serviciu
5 Salariul asistentului personal al persoanei cu handicap
6 Salariul asistentului maternal adeverinta eliberaté de
7 angajator
Salariul ingrijitorului la domiciliu al persoanei varstnice dependente
Cate- oria de venituri Acte doveditoare* Venitul realizat** lei
SALARIUL $| ALTE DREPTURI SALARIALE
8 Venitul lunar realizat ca membru asociat sau persoana autorizata adeverinta eliberata de
sa desfa§oare o activitate independenta Adm. financiara
9 lndemnizatia de §omaj §ilsau venit lunar de completare mandat pogtal Iextras
de contl decrzre
lndemnizatiile din activitati desfa§urate ca urmare a unei functii de
10 . . v .. . . ..
demnltate publica, stablllte potrIVIt leg"
11 lndemnizatii din activitati desfagurate ca urmare a unei functiil
alese in_cadrul persoanelorjuridice fara sco_p patrimonial
Drepturile de solda lunara, indemnizatiile, primele, premiile,
12 sporurile §i alte drepturi ale personalului militar, acordate potrivit
leCIii
lndemnizatia lunara bruta, precum §i suma din profitul net,
13 cuvenite administratorilor la companiilsocietati nationale, societati
comerciale la care statul sau o autoritate a administratiei publice
locale este actionar majoritar, precum §i la regiile autonome
14 Remuneratia obtinuta de directori in baza unui contract de mandat
conform prevederilor legii societatilor comerciale
Remuneratia primita de pre§edintele asociatiei de proprietari sau
15 de alte percoane, in baza contractului de mandat, po-triyit legii adeverinta eliberata de
prlvmd Infnntarea, organizarea §l functionarea asocratlllor de . . .,
. . Adm. fmancrara
proprietari
16 Sumele primite de membrii fondatori ai societatilor comerciale
constituite prin subscriptie publica
Sumele primite de reprezentantii in adunarea generala an
17 actionarilor, in consiliul de administratie, membrii directoratului §i
ai consiliului de supraveghere, precum si in comisia de cenzori
18 Sumele primite de reprezentantii in organisme tripartite, potrivit
le ii
19 Ingemnizatia lunara a asociatului unic, la nivelul valorii inscrise in
declaratia de asigurari sociale _
Sumele acordate de organizatii nonprofit §i de alte entitati
neplatitoare de impozit pe profit, peste limita de 2,5 ori nivelul legal.
20 stabilit pentru indemnizatia primita pe perioada delegarii §i
deta§arii in alta localitate, in tara §i in strainatate, in interesul.
serviciulu_i, pentru salariatii din institutiile pu_blice
lndemnizatia administratorilor, precum §i suma din profitul net
21 cuvenite administratorilor societatilor comerciale potrivit actuluiI
constitutiv sau stabilite de adunarea generala a actionarilor
Sume reprezentand salarii sau diferente de salarii stabilite in bazal
22 unor hotarari judecatoresti ramase definitive §i irevocabile, precum adeverinta eliberata de
§i actualizarea acestora cu indicele de inflatie Adm. financiara
lndemnizatiile lunare platite conform legii de angajatori pe
23 perioada de neconcurenta, stabilite conform contractului individual
de munca
24 Orice alte sume sau avantaje de natura salariala ori asimilate
salariilor in vederea impunerii
VENITURI DIN CEDAREA FOLOSINIEI BUNURILOR
Veniturile, in bani §ilsau in natura, provenind din cedarea folosintei
25 bunurilor mobile §i imobile, obtinute de catre proprietar, adeverinta eliberata de
uzufructuar sau alt detinator legal, altele decat veniturile din Adm. financiara
activitati independente
VENITURI DIN lNVESTl'l'll
26 DlVltllen-d-e . . A . adeverinta eliberata de
27 Venituri Impozablle dIn dobanZI Adm. financiara
28 ca§tiguri din transferul titlurilor de valoare
29 Venituri din operatiuni de vanzare-cumparare de valuta la termen, adeverinta eliberata de
pe baza de contract, precum §i orice alte operatiuni similare Adm. financiara
30 Venituri din lichidarea unei persoane juridice
Cate . oria de venituri Acte doveditoare* Venitul realizat** lei
PENSII
PENSII DE STAT
31 Pensia pentru limita de varsta 32 Pensia anticipata
33 Pensia anticipata partiala mandat postal Iextras de
34 Pensia de invaliditate contl decizie
35 Pensia de urmas
PENSII AGRICULTORI
mandat postal [extras de
36 Pensie agricultor contl decizie
PENSII MILITARE
37 Pensie de serviciu
38 Pensia de invaliditate mandat postal Iextras de 39 Pensia de urmas contl decizie
40 Pensia |.O.V.R.
INDEMNIZAIII
lndemnizatia pt. persoanele care si-au pierdut total sau partiall
41 capacitatea de munca ca urmare a participarii la revolutie si pt.
urmasii acestora mandat postal Iextras de
lndemnizatia de insotitor pentru pensionari gr. I contl decizie
42
invaliditate/nevazatori handicap grav
43 lndemnizatia pentru incapacitatea temporara de munca adeverinta angajator
44 lndemnizatia lunara pentru activitatea de liber-profesionist a
artistilor interpreti sau executanti
INDEMNIZAIII $l STIMULENTE PENTRU CRE$TEREA COPILULUI
45 lndemnizatia pentru maternitate adeverinta angajator
46 lndemnizatia pentru cresterea copilului pana la varsta de 1, 2 sau 3
ani mandat postal Iextras de
47 Stimulent lunarlde insertie contl decizie
48 lndemnizatia si ajutoare pentru cresterea copilului cu handicap
INDEMNIZAIII CU CARACTER PERMANENT
lndemnizatia lunara acordata magistratilor inlaturati din justitie din
49 considerente politice
50 lndemnizatia lunara acordata persoanelor persecutate din motive mandat postal Iextras de
politice sau etnice contl decizie
51 lndemnizatia, sporul sau renta acordata invalizilor, veteranilor si
Vaduvelor de razboi
lndemnizatia lunara pentru persoanele care au efectuat stagiul
52 militar in cadrul Directiei Generale a Serviciului Muncii in perioada
1950 - 1961
lndemnizatia lunara pentru pensionarii sistemului de pensii,
53 membrii ai uniunilor de creatie, legal constituite si recunoscute ca mandat postal Iextras de
persoane juridice de utilitate publica contl decizie
54 lndemnizatia lunara pentru persoanele cu handicap
55 lndemnizatia cuvenita revolutionarilor
56 lndemnizatia de merit acordata in temeiul Legii nr.118l2002
57 Renta viagera pentru sportivi
VENITURI DIN ACTIVITAII AGRICOLE
Venituri d-in cultivarea si valorificarea florilor, legumelor si
58 zarzavaturilor, in sere si solarii special destinate acestor scopuri
silsau in sistem irigat adeverinta eliberata de
Venituri din cultivarea si valorificarea arbustilor, plantelor Administratia financiara
59 si ciupercilor
decorative
Venituri din exploatarea pepinierelor viticole si pomicole si altele
60
asemenea_ _
Venituri din valorificarea produselor agricole obtinute dupa
recoltare, in stare naturala, de pe terenurile agricole proprietate |adeverintéi eliberata de
61 privata sau luate in arenda, catre unitati specializate pentru Administratia financiara
colectare, unitati de procesare industriala sau catre alte unitati,
_D£DILH.UIW
Cod Categoria de venituri Acte doveditoare* Venitul realizat" lei
VENITURI DIN PREMII SI DIN JOCURI DE NOROC
62 Venihlrile din premii ee euprind venilurile din concursuri
adeverinte'i eliberata de
Venihlrile din jocuri de noroc ee cuprind ca‘isligurile realizate ca Administratia financi”5
63 urmare a parlicipa‘irii la jocuri de noroc, inclusiIIr cele de lip jack-pot
VENITURI DIN TRANSFERUL PROPRIETA'I'ILOR IMOBILIARE DIN PATRIMONIUL PERSONAL SI AL DEZMEMBRAMINTELOR
ACESTUIA
Venituri din transferul dreptului de proprietate si al . .. . ..
64 dezmembramintelor aeestuia, altele decat eele cu cu Iiflu de adevennta ellberata de
Administratia financiara
m tenire
VENITU RI DIN ALTE SURSE
Prime de asigurari suportate de 0 persoana fiziea independenta'i sau
de oriee alta enlitate, in cadrul unei acfivitati pentru o persoana
fizica 65
in legatura cu care suportatorul nu are 0 relatie generatoare de
venituri din salarii
casfiguri primite de la societatile de asigurari, ca urmare a
66 eontractului de asigurare ineheiat intre parti cu oeazia tragerilor de
m _ _ _ adeverinta eliherata de
Venltun, sub forma dlferentelor de pret pentru anumlte bunun, Administratia financiara
servicii si alte drepturi, primite de persoanele fiziee pensionari, fosli
67 pollivit elauzelor contractului de muncz'i sau in baza unor
salariafi,
lgi sgciale
Veniluri primite de persoanele fizice reprezentand onorarii din
aclivitatea de arbitraj comercial
69 Veniluri din alte surse sunt orice venituri idenlificate ea fiind
imflzabile
IVENITU RI OBIIN UTE DIN STRAINATATE
I 70 IVenituri obtinute din strainatate IConlract de munca I I I I I I
IALOCAIII
I 71 Alocatia de stat pentru copii mandat postal [extras de I 72 Alocatia lunara de plasament cont! decizie
73 Alocatia de intretinere Hotarare judecatoreasca

I 74 Burse pentru elevi adeverinta'i inslitutie I 75 Burse pentru studenti invafimant

IAJUTOARE
Ajutorul banesc lunar pentru persoanele care au devenit incapabile mandat postal lextras de
76
de munca in perioada efectuarii unei pedepse privalive de libertate cont! deeizie
ALTE SURSE DE VENIT
77 Depozite baneare
78 Renta'i 1IIriat_:|er::‘i agricola adeveri“£5 eliberata de
79 Alte 1Ilrenituri (inclusiIIr din arenda) inslituljile competente
80 Sume primite din proiecte cu finantare intemaljonala
nerambursabila
FAMILIAIPERSOANA SINGURA BENEFICIAZA DE UNELE DREPTURI SPECIALE CONFORM CONTRACTULUI COLECTIV SAU
INDIVIDUAL DE MU NCA? (se vor mentiona natura Ior si valoarea)
81
82
83
VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI II...- IVENIT NET LUNAR PE MEMBRU DE FAMILIE | |
| | | | |

(*) Se vor anexa pentru fiecare membru de familie

(**) Pentru aceeagi categorie de venituri se va inscrie suma totalé a acestora.
 Tamil’ia/persoana singura ind’reptd’fitd’ dkgfine in proprietateolbsingfd?
V

(Bumm' imaliilé
I:I Clédiri sgu spgtii locgtive, gltele decét locuintg de domiciliu si gnexele gospodéresti
I ! Terenuri de imprejmuire g locuintei si curtea_aferenté si alte terenuri intravilane care depésesc 1.000 mp
in zona urbané §i 2.000 mp in zona ruralé
(Bumm' 111051123, qflllte in stare Jefimc’tionare
I !Autoturism eilsgu motocicleté cu o vechime mgi micé de 10 a_ni
I:I Doué sau mgi multe gutoturisme silsgu motociclete cu o vechime mai mare de 10 ani
I IAutovehicule: gutoutilitare, autocamioane de orice fel cu sau féré remorci, rulote, gutobu_ze, microbuz_e
Dfllupe, bé_rci cu motor, scutere de apé, iahturi
I:I Utilaie aqricole: tractor, combiné_autopropulsaLé
I:I Utila'e de relucrare a ricolé: presé de ulei. moaLéi de cereal_e
I:I Utilaie de prelucrgt lemnul: ggter sau alte utilaie actiongte hidgulic, meca_nic sgu electric
Terenuri, animalé g ipdsc‘m' d'in gosporie
_Gréu comun (ha)
Gréu dur (ha)
Secaré (ha)
Orz (ha)
Orzoaicé (ha)
Ovéz (ha)
NNNNNNNddddddd—xaa
CDOONCDU'I#wNAOCDOONmm-tAOooo‘lam't-‘I
Amestecuri de cereale de varé (ha)
Porumb boabe (ha)
Orez (ha)
Alte cereale (ha)
Mazére, fasole de cémp §i lupin dulce (ha)
Linte, néut si mazariche (ha)
Alte culturi proteice (ha)
Cartofi (ha)
Sfeclé de zahér - fara seminceri (ha)
Rapité (ha)
Floarea soarelui (ha)
Soia (ha)
In pentru ulei (ha)
Altele (ricin, mac, muetar, s.a) (ha)
Hamei (fara seminceri) (ha)
Tutun (ha)
Plante medicinale, condimentare, aromatice (ha)
In pentru fibra (ha)
Cénepa (ha)
Alte culturi industriale(inclusiv in,cénepa pt. fibré) (ha)
Legume proaspete, pepeni, cépeuni in cémp (ha)
Legume proaspete, pepeni,cép§uni in grédiné (ha)
Legume proaspete, pepeni,cép§uni Tn sistem protejat (ha)
Ciuperci (100 m2 )
Flori, plante ornamentale cult. in aer liber (ha)
Flori, plante ornamentale cult. in sist. protejat
Seminte de iarbé (graminee ei |egumin.furaj) (ha)
Alte seminte (pt hortic,cult arabile féré cereale,cartofi,oleaginoase) (ha)
Culturi furajere rédécinoase (sfeclé furajeré, napi, morcovi furajeri) (ha)
Porumb furajer pentru siloz (ha)
Alte cereale pentru siloz (ha)
Alte plante furajere (ha)
Terenuri productive §i necultivate (ha)
Alte culturi arabile neincluse (ha)
Pajieti ei péeuni permanente (ha)
Péeuni sérace, de obicei nefertilizate §i necultivate (ha)

Livezi de mér, pér (ha)

Teremm', animalk g ipdsc‘ifi (fin gospocfdrie 44 Livezide n cais ci
45 Livezide nuc alun m castan
46 Livezide smochin zmeur
47 uri masé
48 uri vin de calitate
49 uri vin de masé
50 niere féré silviculturé
51 Alte culturi réchité salcie

52 ine .
53 Vitei i rasat
54 sub un an
55 Téu de la 1 la 2 ani
56 de la 1 la 2 ani
57 Téu de2ani maimult
58 Junincide
59 i
60 Vacide .
64 61 | Vaci de ri femele
la reformé
65 62 Alte vaci ne e 66 Alte ne
67 Oi mame
63 Stu

70

68 Alte ovine
7 69 Purcei

71 Porci 1
C42.72QAlteModafitatea
ne cfe p[atc‘i a[ajutoarefor (cu excepgfiia ajutoareforpentm incdlkirea [ocuingfiei cu energie
termicc‘i, gaze naturalé §i energie efectrica')
73 Pui de came
I] 74 Géiniouétoare
Mandat po§tal
D in cont bancar Nume titular cont .......................................................................................
Numér cont bancar ....................................................................................
Deschis la banca ........................................................................................

1;.(12 7. @ecfarpe proprie rc‘ispumfere §i su6 sancflunife Cocfufui penaf cc‘i datde 391' informafiife prezentate
sunt compfete §i corespuncf reafitdfli §i mc‘i 06hg sc‘i aduc [a cun0§tin)ta autoritciflfor, in scris §i in termenuf
prevc‘izut dé [egg orice modificare a situayiei mai sus prezentate care poate conduce [a incetarea sau
suspendlzrea Jrepturifon
@ata...................................
Wumellasoftcttantufut
Semm‘itura.............................................................................
 Se atageazd’ unnd’toarelé Jocumente
H PFHPWPPPL‘
P

H
L"
H
3"
H
S"
H
:5
H
S"