ANEXA nr.

la)**
la Normele metodologice

CERERE
pentru acordarea alocatiei de stat pentru copii

Subsemnata (ul),

Numele ~i prenumele lriRD'ITTui71r.:s=---1--r1-::s:;-r-1:4-;- -T1-;-/../-,-I4T""T'l-d

. .,. . ,lr---r--~. . . . .
I I I I I 1 1 1 1 1
Cod numeric personal Ih I O I O I O I .t_; 1£ I 3 I Q, I .iz 13 I 2 13 I,? I

Adresa: Slr. I,4- I c. I G I e--1z?: I Is ll{ I/? IA-- I / 14- 1 I I I

Nr,I ,1 I I BI.I 3 I O I I I I I I I Sc.I d I IAp. I 4 I 4I Sector[LJ

MunJor~com. I {3 I u I C, Iu I e I &" I r Ir I i

sat I I I I
Judetul

Telefon I O 11 1, 11 I 9 ls 1.1 1.2Js-k

E-mail /4md,o'uL6:iJ@ ~
Actul de identitate 1> IC i• I lseria ~IR_l_k_l_lNr. S 3 I I IIf IS IO IO I
Eliberat de seep.a de polipe I s Ice I C k; Ir I Is i~ I C IT lo I p_ I 3. I

Vii rog sii-mi aprobaµ acordarea alocafiei de stat pentru copilul:

1. Numele ~i prenumele R. U. $ T · L i 'N C-

c.od numeric personal 16 I.2 1i 10 I 8 lo 1.2. Itt 11 IOIO12 IC: I
Actul de identitate/act doveditor I) I C IA/ I ISeria INI / 14 INr. .__i.1.....,._
,_ ........--'-"''--'-""---'-"o
=-.&.-J'---.I..........I
reprezentat legal de subsermatul in calitate de* :

curator
rsoana/fanilie de lasament
asistent maternal
anii ciireia i s-a incredintat co ilul in vederea ado tiei
Copilul este incadrat intr-un grad de handicap Da D Nu IR]
Conform certificatului de incadrare intr-un grad de handicap nr.

Eliberatde
• se bifeaza cu ,,X" ciisuta corespunzatoare

-1-
2. Nunde prenumele
Cod numeric personal ___..._. . . -_-_1-
. . _- _..L.---...L..--L.--l.__,JL..,_,L_...J.....--L.......L---1____,J
Actul de identitate/act doveditor 1> .___.___.,____,I Sena'
.
INr. 1--..1..-...L..--'-__.___._.1-.....__.__--l
i...-.........,___.
,--..---,----,--T--,e----...-...-........--1

reprezentat legal de su!Mennatul in calitate de* :

curator
rsoana/fanilie de Iasament
asistent maternal
rsoana careia i s-a incredin t co ilul in vederea ado 'ei
Copilul este incadrat intr-un grad de handicap
Conform certificatului de incadrare intr-un grad de handicap nr.
Eliberatde

3. Numele ~i prenwnele I I I I I I I I I I I I I I I I I I
Cod numeric personal I I I I I I I I I I I I I I I
Actul de identitate/act doveditor •> I I I ISeria I I I INr. I I I I I I I I
reprezentat legal de subsemnatul in calitate de* :
'narinte natural
nlirinte adontiv
tutore
curator
nersoana/farmie de nlasament
asistent maternal
Inersoana cireia i s-a incredintat conilul in vederea adontiei

Copilul este incadrat intr-un grad de handicap Dao

Conform certificatului de incadrare intr-un grad de handicap nr. I I I I I I I I
I I I I I I I I I I I I I I I I I
Eliberatde I I I I

I I I I I I I I
4. Nwnele prenwnele I I I I I I I I I I
Cod numeric personal I I I I I I I I I I I I I I I

I INr. I I I I I I I I
Actul de identitate/act doveditor •> I I I !Sena I I
reprezentat legal de subsemnatul in calitate de* :
narinte natural
narinte adontiv
tutore
curator
1nersoana/farmie de nlasament
asistent maternal
.=rsoana cireia i s-a incredmtat conilul in vederea adontiei
Copilul este incadrat intr-un grad de handicap
Confonn certificatului de incadrare intr-un grad de handicap nr. I I I l I I I I
Eliberat de I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
• se btfeazA cu ,.X" casuia corespunzAtoare

-2 -
La prezenta, anexez urmiitoarele documente*:
cooia certificatului de n~tere al copilului X
copia actului de identitate al reprezentantului legal )<
livretul de familie
hotararca iudeciitoreasca de incredintare a cooilului in caz de divort
hotarirea judecatoreascii de incredintare in vederea adoptiei
hotarArea iudecatoreascli de incuviintare a adootiei
hotarArea judeclitoreascli sau, dupli caz, hotararca comisiei pentru protecfia copilului pentru mlisura de protecfie specialli a
olasarnentului
dispozitia directorului generaVdirectorului executiv al direcfiei generale de asistenta socialii ~i protectia copilului sau, dupii caz,
hotiirarea iudeciitoreasca pentru miisura de orotectie soecialii a olasamentului in regim de urgenta
hotararca iudeciitoreasca de instituire a tutelei sau, dupa caz, dispozitia autoritiitii tutelare emisii pana la 31 decembrie 2004
disoozitia autoritiitii tutelare de instituire a curatelci
actul de deces al unuia dintre piirinti
certificatul de incadrare a copilului intr-un =d de handicap, in situatia in care copilul este declarat cu handicap
• se b1feazli cu ,,X'' ciisuta corespunzatoare

Doresc si primesc aceste drepturi:

- la domiciliu prin mandat poJtal* D
- in cont personal* [X]
Nr.l ?. I O I G I+: IC I I C. IG ICI (J I O 11 I§ 11 1G I :? ICIe I 716' 11) k9 j / IzI
Descbis la banca CEC Bftt!'!(
- in cont de card* D
Nr.LI_L__J_JLLL...L_J_....L.....l...---1..---1.---1--1__JL-1-L-.L.......L.......L.......L-....1---L---'-~---'
Deschis la banca
* se bifeaza cu ,,X" ~uta corespunzAtoare
Anexez aliturat extrasul de cont de la deschiderea acestuia.
Celilalt pirinte (se completeazli daca exista):

Numele ~i prenumele & I u Is IT I-A-: N e, o 1"'" 1A- le::

I 1 1 1 I I
Cod numeric personal AI 9 I 64 0 l5 tf O I 1i 0 10 - 2122
Adresa: Str. I(!_ lo /!... 18 G It IN (} 1 1
SectorD
Nr.l 9 I I Bl.I I Sc.l.____,__lAp . .____.____.___.

Localitatea ! C. j_ I G IT i Is A ,t · 1
- IN ·/f
!Q. b R-.l't I I I -;.I-"Tl-..----,---,---r-r-.---r---i--i
! () t b' !/
Judetul
Telefon !S- I 16 IG !Fax - - 1 - . L - . J . . . - - - L - ' - - ~ - ' - - - - ' - ~ -
£ 3 LI

E-mail ~ - /O@cja bf&-~ ' r-7'""""1r=.::7-r--;;-;-;;-:--r;;::;-i--r---r7

• • I. C.. l,_'· .I !seri
1
. a I"-'·G: lf~I- -INr. IBIJ 11- 1.2. 1¥: IO i
. · I (") 1'"1'> Ic I< 1G 1,0 I IT i / I& lit/ IA- IH I ,9--.1
Actul de 1dentttate ....._......

Eliberat de sectia de poht1e ""' r

• • t c ·e sociali orice modificare intervenitii in situafia copilului, care poate

Mi oblig si aduc la cuno,tinta direcpei de munca ~1 roe p~i in termen de 15 zile de la data modificirii.
conduce la incetarea dreptului la alocapa de stat pen ru co ,
. I at la cuno~tinfi ci cele declarate sunt corecte ~i complete, iar declararea necorespunzitoare a
Prin semnarea prezen te1 am u ..
adevirului se pedepse~te conform legu penale.

Data /6 -Q~ . a_oQ_'J.,

Penbu cctAtenii straini sau apatrizi: . .

n In cazul cetAtenilor romini se va specifica ~puJ ~enc~ de identitate: • CJ. • carte de 1denutate
• B.l. • buleun de 1dcnutau: • L.S.T. - legitimatie de 1cden: tempomra
_ C.l. • carte de idcntitau: . . _ D.I. _document de idcntitate.
_C.1.P. _carte de identitate provmme • C.N. • certificat de naitere
_ C.N. • certiftcat de n&$tcrc

-3-