Formular Cerere Icc

Anexa nr. 3 (Anexa nr. 1 la Normele metodologice aprobate prin HG nr.
52/2011)
MINISTERUL MUNCII, FAMILIEI I

PROTECIEI SOCIALE
AGENIA NAIONAL PENTRU

PLI I INSPECIE SOCIAL
CERERE
CERTIFICARE PRIMAR
pentru
acordarea indemnizaiei de cretere a copilului / stimulentului de inserie /
indemnizaiei lunare /sprijinului lunar i alocaiei de stat pentru copii
L.S.
Doamn / Domnule director al A.J.P.I.S.

Subsemnatul
A1. DATE PERSONALE ALE SOLICITANTULUI

Nume
Prenume
Cetenie
CNP
eliberat de
Romn sau
(ara)
Act identitate*
Seria
Nr.
la data de
(z
(*) Pentrul cetenii romni:

BI-buletin de identitate
P-paaport
CI-carte de identitate
CIP-carte de identitate provizorie
z)
(l
(*)Pentru cetenii strini sau apatrizi:

PST-permis de edere temporar
PSTL-permis de edere pe termen lung
l)
(a
a)
DI-document de identitate
CR-carte de reziden
CRP-carte de reziden permanent
A2. ADRESA DIN DOCUMENTUL DE IDENTITATE AL SOLICITANTULUI:

Strada
Nr.
Localitatea
Bl.
Sc.
Jude
Apart.
Sector
A3. SOLICITANTUL ARE REEDINA (locul de edere obinuit) N AFARA ROMNIEI:

DA, n localitatea
NU
ara
A4. ADRESA DE REEDIN SAU CORESPONDEN A SOLICITANTULUI:

Strada
Nr.
Localitatea
Bl.
Sc.
Jude
A5. DATE DE CONTACT:
Sector
Telefon
Mobil
E-mail
Fax
A6. STAREA CIVIL A SOLICITANTULUI

Desprit n fapt
Apart.
Cstorit ()
Vduv ()
Necstorit ()
Divorat ()
Uniune consensual
A7. SITUAIA COLAR A SOLICITANTULUI / PERSOANEI NDREPTITE

Fr studii
Generale
Medii
Superioare
A8. DAC SOLICITANTUL ESTE PERSOAN CU DIZABILITATE:

NU
DA
(se vor ataa actele doveditoare: mandat potal/extras de cont/decizie/adeverin, etc.)
B. N CONFORMITATE CU PREVEDERILE LEGALE, SOLICITANTUL POATE FI:

Persoan ndreptit
Reprezentant legal al persoanei ndreptite
Mandatar al persoanei ndreptite
Pentru
-1-
C1. DATE PERSONALE ALE PERSOANEI NDREPTITE *:

Nume
Prenume
Cetenie
CNP
eliberat de
Romn sau
(ara)
Act identitate*
Seria
Nr.
la data de
(z
(*) Pentru cetenii romni:

P-paaport
z)
(l

l)
(a
a)
CR-carte de reziden
C2. ADRESA DIN DOCUMENTUL DE IDENTITATE ALE PERSOANEI NDREPTITE *:

Strada
Nr.
Localitatea
Bl.
Sc.
Jude
Apart.
Sector
C3. PERSOANA NDREPTIT ARE REEDINA N AFARA ROMNIEI *:

DA, n localitatea
NU
ara
C4. ADRESA DE REEDIN SAU CORESPONDEN A PERSOANEI NDREPTITE *:

Strada
Nr.
Localitatea
Bl.
Sc.
Jude
C5. DATE DE CONTACT *:
Apart.
Sector
Telefon
Mobil
E-mail
Fax
C6. STAREA CIVIL *:

Desprit n fapt
Necstorit ()
Cstorit ()
Vduv ()
Divorat ()
Uniune consensual
Generale
Medii
Superioare
C7. SITUAIA COLAR *:

Fr studii
C8. DAC ESTE PERSOAN CU DIZABILITATE *:

NU
DA
(se vor ataa actele doveditoare: mandat potal/extras de cont/decizie/adeverin, etc.)
D1. SITUAIA PROFESIONAL A SOLICITANTULUI / PERSOANEI NDREPTITE

Elev*
Student*
Lucrtor agricol
Independent
Salariat*
omer*
Casnic ()
Lucrtor ocazional
Pensionar*
Fr loc de munc
Altele..
*Se vor ataa adeverine, dup caz, de la unitatea colar, angajator, organe competente
NU
DA
D2. DAC LUCREAZ N AFARA ROMNIEI?
D3. DAC A LUCRAT N ULTIMELE 12 LUNI, ANTERIOR DATEI NATERII COPILULUI*?
NU
DA
n perioada
n Romnia
n UE sau SEE, Elveia

n perioada
(*) se ataeaz adeverin de la angajator (cu specificarea CUI pentru Romnia)
D4. DAC A FOST N ULTIMELE 12 LUNI NTR-UNA DIN PERIOADELE ASIMILATE

NU
DA - se va meniona CODUL
perioadei asimilate conf.
Anexei 1
n perioada
n perioada
n perioada
(z
(*) Se completeaz doar n situaia n care solicitantul nu este persoana ndreptit
-2-
z)
(l
l)
(a
a)
(z
z)
(l
l)
(a
a)
V rog s aprobai acordarea urmtoarelor drepturi:

Indemnizaia de cretere a copilului pn la vrsta de:
UN AN
DOI ANI
TREI ANI (copil cu dizabilitate)
Stimulent de inserie
Indemnizaie lunar pentru ngrijirea copilului cu vrsta ntre 3 - 7 ANI (copil cu dizabilitate)
Sprijin lunar pentru ngrijire copil 0 - 3(2) ANI
Sprijin lunar pentru ngrijire copil 3(2) - 7 ANI
Alocaia de stat pentru copii
E. PENTRU COPII:
1. Nume i prenume
CNP
Act identitate*
Seria
Nr.
Pentru copilul sus menionat, persoana ndreptit are calitatea de:
Printe
Persoan care are n ncredinare copil
Tutore
Persoan care are copilul n plasament
Printe adoptiv
Persoan care are copilul n plasament n regim de urgen
Copilul este persoan cu dizabilitate:
Nu
Da (se va ataa copie dup certificatul de ncadrare n gradul de handicap)
2. Nume i prenume
CNP
Act identitate*
Seria
Nr.
Printe
Tutore
Printe adoptiv
Nu
3. Nume i prenume
CNP
Act identitate*
Seria
Nr .
Printe
Tutore
Printe adoptiv
Nu
4. Nume i prenume
CNP
Act identitate*
Seria
Nr.
Printe
Tutore
Printe adoptiv
Nu
CN-Certificat de natere
P-paaport

-3-
CR-carte de reziden
F1. ALI COPII AFLAI N NTREINERE
1. Numele i prenumele
Cod numeric personal
Seria
Nr.
Act de identitate/act doveditor *
Pentru copilul sus menionat, solicitantul are calitatea de:
Printe natural
Persoan care are n ncredinare copil n vederea adopiei
Tutore
Printe adoptiv
Nu
Da (se va ataa copie dup certificatul de ncadrare)
Pentru acest copil prinii au beneficiat de drepturi prevzute de OuG nr.148/2005 i OuG nr.111/2010:
Nu
Da, mama n perioada
Da, tata n perioada
(z
z)
(l
l)
(a
a)
(z
z)
(l
l)
(a
a)
a)
a)
a)
Seria
Nr.
Printe natural
Tutore
Printe adoptiv
Nu
Nu
Da, mama n perioada
-
Da, tata n perioada
(z
z)
(l
l)
(a
a)
(z
z)
(l
l)
(a
Seria
Nr.
Printe natural
Tutore
Printe adoptiv
Nu
Nu
Da, mama n perioada
-
Da, tata n perioada
(z
z)
(l
l)
(a
a)
(z
z)
(l
l)
(a
Seria
Nr.
Printe natural
Tutore
Printe adoptiv
Nu
Da, mama n perioada
Nu
Da, tata n perioada

P-paaport
(z
z)
(l
l)
(a
a)
(z
z)
(l
l)
(a

-4-
CR-carte de reziden
F2. ALI COPII AFLAI N NTREINERE
Seria
Nr.
Printe natural
Tutore
Printe adoptiv
Nu
Da, mama n perioada
Nu
Da, tata n perioada
(z
z)
(l
l)
(a
a)
(z
z)
(l
l)
(a
a)
a)
a)
a)
Seria
Nr.
Printe natural
Tutore
Printe adoptiv
Nu
Da, mama n perioada
Nu
-
Da, tata n perioada
(z
z)
(l
l)
(a
a)
(z
z)
(l
l)
(a
Seria
Nr.
Printe natural
Tutore
Printe adoptiv
Nu
Nu
Da, mama n perioada
-
Da, tata n perioada
(z
z)
(l
l)
(a
a)
(z
z)
(l
l)
(a
Seria
Nr.
Printe natural
Tutore
Printe adoptiv
Nu
Da, mama n perioada
Nu
Da, tata n perioada

P-paaport
(z
z)
(l
l)
(a
a)
(z
z)
(l
l)
(a

-5-
CR-carte de reziden
G. MODALITATEA DE PLAT
Mandat potal
Nume titular cont
n cont
bancar
Numr cont bancar

Deschis la banca
Altele
H. PERSOANA NDREPTIT
A beneficiat de indemnizaia de maternitate n perioada
de la
pn la
(z
z)
(l
l)
(a
a)
(z
z)
(l
l)
(a
a)
A beneficiat de indemnizaia de cretere a copilului n perioada

de la
pn la
(z
z)
(l
l)
(a
a)
(z
z)
(l
l)
(a
a)
A beneficiat de stimulent lunar/de inserie n perioada

de la
pn la
(z
z)
(l
l)
(a
a)
(z
z)
(l
l)
(a
a)
(z
z)
(l
l)
(a
a)
(z
z)
(l
l)
(a
a)
A beneficiat de indemnizaia lunar n perioada

de la
pn la
(z
z)
(l
l)
(a
a)
A beneficiat de sprijin lunar n perioada

de la
pn la
(z
z)
(l
l)
(a
a)
Nu a beneficiat de indemnizaia de maternitate/indemnizaia de cretere a copilului/stimulent lunar/de

inserie/indemnizaia lunar/sprijin lunar
I. PERSOANA NDREPTIT
Este asistent personal
Beneficiaz de indemnizaia prevzut la
art. 42 din Legea nr.448/2006
Nu este asistent personal

Nu beneficiaz de indemnizaia prevzut la art. 42
din Legea nr.448/2006
J. Persoana ndreptit se ocup de creterea i ngrijirea copilului i locuiete mpreun cu acesta,

copilul nefiind ncredinat sau dat n plasament unei alte persoane ori unui organism privat autorizat sau
serviciu public.
K. Cunoscnd prevederile Codului penal cu privire la falsul n declaraii, respectiv faptul c declararea
necorespunztoare a adevrului fcut unui organ sau unei instituii de stat se pedepsete cu nchisoare,
declar pe proprie rspundere c datele i informaiile prezentate corespund realitii.
Semntura solicitantului
Data
______________
________________________
-6-
DECLARAIE
A CELUILALT PRINTE (SO/SOIE AL/A PERSOANEI NDREPTITE)
Subsemnatul (a)
A1. DATE PERSONALE ALE SOLICITANTULUI

Nume
Prenume
Cetenie
CNP
eliberat de
Romn sau
(ara)
Act identitate*
Seria
Nr
la data de
(z
(*) Pentrul cetenii romni:

P-paaport
z)
(l

l)
(a
a)
CR-carte de reziden
A2. ADRESA DIN DOCUMENTUL DE IDENTITATE AL SOLICITANTULUI:

Strada
Nr.
Localitatea
Bl.
Sc.
Jude
Apart.
Sector
A3. ADRESA DE REEDIN SAU CORESPONDEN A SOLICITANTULUI:

Strada
Nr.
Localitatea
Bl.
Sc.
Jude
A4. DATE DE CONTACT:

Mobil
E-mail
Apart.
Sector
Telefon
Fax
Declar urmtoarele:
A. AM REEDINA (locul de edere obinuit) N AFARA ROMNIEI:
NU
DA
B. LUCREZ N AFARA ROMNIEI:
NU
DA
C. AM LUCRAT N ULTIMELE 12 LUNI, ANTERIOR DATEI NATERII COPILULUI

NU
DA
n Romnia
n perioada
n UE sau SEE, Elveia
n perioada
(z
z)
(l
l)
(a
a)
(z
z)
(l
l)
(a
a)
(l
l)
(a
a)
D. AM FOST N ULTIMELE 12 LUNI NTR-UNA DIN PERIOADELE ASIMILATE

NU
DA - se va meniona CODUL
perioadei asimilate conf.
Anexei 1
n perioada
n perioada
n perioada
n perioada
(z
z)
(l
l)
(a
a)
(z
z)
E. BENEFICIEZ DE INDEMNIZAIE PENTRU CRETEREA COPILULUI/STIMULENT

(LUNAR/DE INSERIE)
NU
DA
Cunoscnd prevederile Codului penal cu privire la falsul n declaraii, respectiv faptul c declararea necorespunztoare a
adevrului fcut unui organ sau unei instituii de stat se pedepsete cu nchisoare, declar pe proprie rspundere c datele i
informaiile prezentate corespund realitii.
Data
______________
-7-
Semntura
______________________
ANEXA PERIOADE ASIMILATE

Perioade asimilate:
au beneficiat de indemnizaie de omaj, stabilit conform legii, sau a realizat perioade de stagiu de cotizare n sistemul
public de pensii, n condiiile prevzute de actele normative cu caracter special care reglementeaz concedierile colective
s-au aflat n evidena ageniilor judeene pentru ocuparea forei de munc, respectiv a M unicipiului Bucureti, n vederea
acordrii indemnizaiei de omaj
au beneficiat de concedii i de indemnizaii de asigurri sociale de sntate prevzute de Ordonana de urgen a
Guvernului nr. 158/2005 privind concediile i indemnizaiile de asigurri sociale de sntate, aprobat cu modificri i
completri prin Legea nr. 399/2006, cu modificrile i completrile ulterioare
au beneficiat de concedii medicale i de indemnizaii pentru prevenirea mbolnvirilor i recuperarea capacitii de
munc, exclusiv pentru situaiile rezultate ca urmare a unor accidente de munc sau boli profesionale n baza Legii
346/2002 privind asigurarea pentru accidente de munc i boli profesionale, republicat
au beneficiat de pensie de invaliditate, n condiiile legii
se afl n perioada de ntrerupere temporar a activitii, din iniiativa angajatorului, fr ncetarea raportului de munc,
pentru motive economice, tehnologice, structurale sau similare, potrivit legii
au beneficiat de concediu i indemnizaia lunar pentru creterea copilului
au beneficiat de concediu i indemnizaie lunar pentru creterea copilului cu handicap
au beneficiat de concediu fr plat pentru creterea copilului
se afl n perioada de 3 luni de la ncetarea unui contract de munc pe durat determinat i nceperea unui alt contract
de munc pe durat determinat, aa cum este aceasta definit de Legea nr. 53/2003 - Codul Muncii, cu modificrile i
completrile ulterioare
i-au nsoit soul/soia trimis/trimis n misiune permanent n strintate
au efectuat sau efectueaz serviciul militar pe baz de voluntariat, a fost concentrat, mobilizat sau n prizonierat
frecventeaz, fr ntrerupere, cursurile de zi ale nvmntului preuniversitar sau, dup caz, universitar la nivelul
studiilor universitare de licen ori de master, precum i ale nvmntului postuniversitar la nivel de masterat,
organizate potrivit legii, n ar sau n strintate, ntr-un domeniu recunoscut de Ministerul Educaiei, Cercetrii,
Tineretului
cunexcepia
situaiei
de ntrerupere
cursurilor
din motive
medicale
au calitatea ideSportului,
doctorand,
condiiile
prevzute
de Legea aeducaiei
naionale
nr.1/2011,
cu modificrile i completrile
ulterioare
se afl n perioada cuprins ntre ncheierea unei forme de nvmnt preuniversitar i nceperea n acelai an
calendaristic a unei alte forme de nvmnt preuniversitar, cursuri de zi, organizate potrivit legii, frecventate fr
se afl n perioada cuprins ntre absolvirea cursurilor de zi ale nvmntului preuniversitar, organizat potrivit legii i
nceperea nvmntului universitar, cursuri de zi, n acelai an calendaristic
se afl n perioada cuprins ntre ncheierea unei forme de nvmnt universitar, cursuri de zi, cu sau fr examen de
licen sau de diplom i nceperea n acelai an calendaristic a unei alte forme de nvmnt universitar, cursuri de zi,
organizate potrivit legii, frecventate fr ntrerupere
se afl n perioada cuprins ntre ncheierea unei forme de nvmnt universitar, la nivelul studiilor universitare de
licen sau de master, precum i ale nvmntului postuniversitar la nivel de masterat, cursuri de zi, i nceperea, n
acelai an calendaristic, a unei alte forme de nvmnt universitar la nivelul studiilor universitare de licen sau de
master, cursuri de zi, organizate potrivit legii, frecventate fr ntrerupere
se afl n perioada cuprins ntre ncheierea unei forme de nvmnt postuniversitar, cursuri de zi i nceperea n acelai
an calendaristic a unei alte forme de nvmnt postuniversitar, cursuri de zi, organizate potrivit legii, frecventate fr ntrerupere
se afl n perioada de 60 de zile de la finalizarea cursurilor nvmntului obligatoriu sau, dup caz, de la absolvirea
cursurilor de zi ale nvmntului preuniversitar, universitar la nivelul studiilor universitare de licen sau de master i
postuniversitar la nivel de masterat, organizate potrivit legii, cu sau fr examen de absolvire, n vederea angajrii ori,
dup caz, trecerii n omaj, calculate ncepnd cu data de 1 a lunii urmtoare finalizrii studiilor
au beneficiat de concediu fr plat pentru a participa la cursuri de formare i perfecionare profesional din iniiativa
angajatorului sau la care acesta i-a dat acordul, organizate n condiiile legii
se afl n perioada cuprins ntre absolvirea cursurilor de zi ale nvmntului medical superior, organizat potrivit legii,
cu examen de licen organizat n prima sesiune, i nceperea primului rezideniat dup absolvire
-8-
Cod
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22

Formular Cerere Icc

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Formular Cerere Icc

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Anexa nr. 3 (Anexa nr. 1 la Normele metodologice aprobate prin HG nr.

MINISTERUL MUNCII, FAMILIEI I

AGENIA NAIONAL PENTRU

Doamn / Domnule director al A.J.P.I.S.

A1. DATE PERSONALE ALE SOLICITANTULUI

(*) Pentrul cetenii romni:

(*)Pentru cetenii strini sau apatrizi:

A2. ADRESA DIN DOCUMENTUL DE IDENTITATE AL SOLICITANTULUI:

A3. SOLICITANTUL ARE REEDINA (locul de edere obinuit) N AFARA ROMNIEI:

A4. ADRESA DE REEDIN SAU CORESPONDEN A SOLICITANTULUI:

A5. DATE DE CONTACT:

A6. STAREA CIVIL A SOLICITANTULUI

A7. SITUAIA COLAR A SOLICITANTULUI / PERSOANEI NDREPTITE

A8. DAC SOLICITANTUL ESTE PERSOAN CU DIZABILITATE:

(se vor ataa actele doveditoare: mandat potal/extras de cont/decizie/adeverin, etc.)

B. N CONFORMITATE CU PREVEDERILE LEGALE, SOLICITANTUL POATE FI:

C1. DATE PERSONALE ALE PERSOANEI NDREPTITE *:

(*) Pentru cetenii romni:

(*)Pentru cetenii strini sau apatrizi:

C2. ADRESA DIN DOCUMENTUL DE IDENTITATE ALE PERSOANEI NDREPTITE *:

C3. PERSOANA NDREPTIT ARE REEDINA N AFARA ROMNIEI *:

C4. ADRESA DE REEDIN SAU CORESPONDEN A PERSOANEI NDREPTITE *:

C5. DATE DE CONTACT *:

C6. STAREA CIVIL *:

C7. SITUAIA COLAR *:

C8. DAC ESTE PERSOAN CU DIZABILITATE *:

(se vor ataa actele doveditoare: mandat potal/extras de cont/decizie/adeverin, etc.)

D1. SITUAIA PROFESIONAL A SOLICITANTULUI / PERSOANEI NDREPTITE

n UE sau SEE, Elveia

D4. DAC A FOST N ULTIMELE 12 LUNI NTR-UNA DIN PERIOADELE ASIMILATE

(*) Se completeaz doar n situaia n care solicitantul nu este persoana ndreptit

V rog s aprobai acordarea urmtoarelor drepturi:

TREI ANI (copil cu dizabilitate)

(*)Pentru cetenii strini sau apatrizi:

F1. ALI COPII AFLAI N NTREINERE

Da, tata n perioada

Da, tata n perioada

Da, tata n perioada

(*)Pentru cetenii strini sau apatrizi:

F2. ALI COPII AFLAI N NTREINERE

Da, tata n perioada

Da, tata n perioada

Da, tata n perioada

Da, tata n perioada

(*)Pentru cetenii strini sau apatrizi:

Numr cont bancar

A beneficiat de indemnizaia de cretere a copilului n perioada

A beneficiat de stimulent lunar/de inserie n perioada

A beneficiat de indemnizaia lunar n perioada

A beneficiat de sprijin lunar n perioada

Nu a beneficiat de indemnizaia de maternitate/indemnizaia de cretere a copilului/stimulent lunar/de

Nu este asistent personal

J. Persoana ndreptit se ocup de creterea i ngrijirea copilului i locuiete mpreun cu acesta,

A1. DATE PERSONALE ALE SOLICITANTULUI

(*) Pentrul cetenii romni:

(*)Pentru cetenii strini sau apatrizi:

A2. ADRESA DIN DOCUMENTUL DE IDENTITATE AL SOLICITANTULUI:

A3. ADRESA DE REEDIN SAU CORESPONDEN A SOLICITANTULUI:

A4. DATE DE CONTACT:

B. LUCREZ N AFARA ROMNIEI:

C. AM LUCRAT N ULTIMELE 12 LUNI, ANTERIOR DATEI NATERII COPILULUI

n UE sau SEE, Elveia

D. AM FOST N ULTIMELE 12 LUNI NTR-UNA DIN PERIOADELE ASIMILATE

E. BENEFICIEZ DE INDEMNIZAIE PENTRU CRETEREA COPILULUI/STIMULENT