ml*rs^rasr,n

rmrux*uE
W t
CID Romania lnspectoratul Judetean Scolar Arges

FORMULAR DE APLICARE PENTRU BURSELE DR. MICHAEL JANSON

Numele si prenumele

Data si locul nasterii

Numele si prenumele
parintelui/reprezentantului leqal
Domiciliul ( localitate, str.,nr.,judet)

Telefon, e-mail

Stare a de sanatate
Dizabi itate/ceri nte ed u cationa le
I

speciale

Boli cronice

Clinic sanatos
SCoala
Denumirea

Clasa
Media anului scolar anterior
Alte tipuri de suport/burse de care
beneficiaza
Alte informatii utile:
-mediile de pe primul semestru ,

clasa a Vll-a la: limba romana,

limba engleza si matematica.
Situatiaftmilihla:,
Numar membri familie

Ocupatia Ocupatia mamei

tatal ui/reprezentantul ui
legal

,",6,1iiffi1
-._'y'r':^ 'L,. ".
;/^--\ w) \
.d/.ri \,,.1

Iiruor*nu**ug"#f
,\*
'i$r- *
'!#
"rfj
*1li!,.,rJit"
Venitul lunar Venitul lunar

Venitul net lunar pe membru de familie

Luna iulie 2020: Luna auqust 2020: Luna septembrie 2020:

Declar pe propria raspundere, in cunostinta de cauza fata de prevederile art.326 din

Codul penal cu privire la falsul in declaratii, ca nu detin alte venituri in afara de cele
declarate si ca informatiile declarate in formular sunt corecte.
Pe durata de implementare a programului vor fi realizate fotografii ale copilului si
parintelui sau reprezentantului legal ce pot fi folosite de Fundatia CID si/sau ISJ Arges
pentru promovarea si diseminarea programului, precum si pentru implicarea altor
sponsori in vederea sustinerii proiectului. Acestea nu vor fi utilizate in alte scopuri.
Fundatia CID si ISJ Arges se obliga sa asigure confidentialitatea datelor primite conform
prezentului formular si sa asigure securitatea acestor date.

Prin semnarea prezentului formular va exprimati acordul de a fi fotografiat,

dumneavoastra si copilul, pentru motivele prezentate mai sus.
Fundatia si ISJ Arges vor stoca si prelucra datele cu caracter personal continute in
acest formular completat si semnat de catre parintii elevilor conform Regulamentului CE
nr.45.2001 al Parlamentului European privind protectia persoanelor,,fizice cu privire la
prelucrarea datelor cu caracter personal de catre institutii si privind libera circulatie a
datelor.

Nume si prenume parinte/reprezentant legal:

Data:

Semnatura:

Nota:

1, La ocupatie se va mentiona: salariat, producator agricol, somer, aciivitati independente,

pensionar, fara ocupatie. , .

2. Veniturile se refera la: salarii, pensii, ajutor de somaj, ajutor social, venituri din activitati
agricole sau activitati independente, alocatie de plasament ( fara alocatiile de stat pentru copii).