Anexa 5

Cerere-tip de acordare a unei burse

Academia de Poliţie „Alexandru Ioan Cuza”

Facultatea ________________________
Student __________________________

Către,
Comisia de Acordare a Burselor pe Facultate

Subsemnatul _______________________________________ , student în anul

___, la specializarea _____________________________________, vă rog să aprobaţi
acordarea unei burse _______________________________________, pe anul
universitar _________________.

Media de promovare a anului universitar precedent este de __________

* Declar pe propria răspundere că familia este compusă din ______________

membri, care realizează un venit total lunar de __________________________ lei ,
rezultând un venit pe membru de familie lunar de __________________________ lei.
* Declaraţia se va completa doar de studenţii care solicită bursă socială

Prezentei cereri îi anexez următoarele:

1. adeverinţă de venit (tată) 
2. adeverinţă de venit (mamă) 
3. adeverinţă venit membru familie (unde este cazul) 
4. declaraţie notarială (unde este cazul) 
5. adeverinţă administraţie financiară 
6. adeverinţă pentru venituri agricole 
7. cupoane pensie (unde este cazul) 
8. cupoane şomaj (unde este cazul) 
9. adeverinţă şcolară/facultate (unde este cazul) 
10. certificat deces (unde este cazul) 
26
 11. copie după actul de divorţ (unde este cazul)
12. chestionar de autoevaluare (unde este cazul) 
13. act doveditor privind perioada în care am beneficiat de bursă (unde este cazul)

Menţionez că îndeplinesc toate condiţiile privind acordarea bursei solicitate.

Data______________ Semnătura
______________

INSTRUCTORUL SUPERIOR DE AN: Studentul a fost/nu a fost sancţionat disciplinar pentru abateri grave,
în semestrul ____ al anului universitar ___________________
Gradul, numele şi prenumele _____________________________________________
Data______________ Semnătura
_______________________

--------------------------------------------------------------------------------------------------------

27
 WMUghPgiaffiWRNROKWRRRmxRgOORNRgHOP2HPxONPUdgPxPld
.
.
.
.
.
.
.
.
,,...,_. - - -—, ---,--
-

-------' ROMANIA ------ROMANIA

ROUMANIE ---. 2--<-

CERTIFICAT DE DECS/DEATH CERTIFICATE -...

---
Seria DC
=. Serie/Series No./No.
.
DATE PRIVIND DECEDAT1JL Cod Numeric Personal -------• 12 6 i6 10 16' 4 1513 18 g 17 0" 3
Donnees concemant le decedel
Data conceming the deceased SAAL
Numero personnel/Personal number LZZNNNNNC
Numele de familie ?
Nom/Surname C I 029 GR 2 l'u
Prenumele
Prenom/First narne e-cnv,4
Sexul , , Data naşterii AnuI/Ann~Year L yna/Mois/Month Ziva/Jour/Day
Sexe/Sex TI,,77,1I N f t. i Date de naissance/Date of birth 49 66 /U/ilît" - 45-
Locul naşterii Local itatea/Loca/~/ace Jud eţu1/~artement/County
."
lueu de naissance/
Place of birth V 1.97 .h tŢ6: - ţ‘i V AGC t,-,•- 4
Localitatea/Loca/ite7P/ace (str şi nr la completare) Ju d eţu1/~artement/County
Domiciliul
Domicile/Domicile
' [16) ;c11Q , 05Cel 6Î 3 77/v/s*,
Data decesului , Locul decesului
Date du deces/Date of death Lieu clu deces/Place of death
A/A/Y L/M/M Z/J/D Localitatea/Localite/Place JudeţuI/G, ,partement/County

20 i UGJ
-.,- ,,,..-=,-- ----.:,-------,-....----
DATE PRIVIND PARINTII 7Donn.es concemant les parents/Data conceming the parents
Numele de familie ,
TATĂL Nom/Sumame 5 / n/ t9 2 £1,
Pere/Father Prenumele C)
Prenom/First name iyahi
Numele de familie ,
MAMA Nom/Sumame j .1 iv 4R ti . .
Mere/Mother Prenumele
Prenom/First name ek -/WŞ ------ -------- <--' --- „2":--',`=_--.., —
Act de deces nr._
Acte de deces no./
- 3,9 din
delft0171
' -2_ / 41/97. gO,lă
(ztua, luna, anulijour mois, annee/day, month, year)
Death document no,
inregistrat la '-?,. i, Li 69 Pri,'S
enregistre al (Localitatea/Ambasa Consulatul) (Judeţui/Dipartement/County) ._;,...,..,...--
registered at (Localite/Ambassade/Consulat/PlacelEmbassy/Consulate)
Menţiuni
Mentions/Mentions . ,. ,. .

';'• 4
1.- .•-•

3 .,
—
c
— Semnatur a BOC CATALINA-GEORGIANA —
Starc
Signature/Signature ofiter de stare clv113 --
. . —
..„,
SePritittl Pubik
L°Cal Pentni EYidenta
Persoarboor munic• • iii•
Eliberat de ;---`• ,---
-8- --, - Data 121014181015-10I171
Delivre par/Issued by — Date/Date AAAA L L Z Z

-,000-0000-000000