"FORMULARULVA FI COMPLETATCU LITERE MAJUSCULE"

Timbru I
fiscal de I
t^- -i qi ra +
L ar inrani <frXri
I l l ! s v r o L ! a ! r r
i fnr
\ r r ! .
si vd sae fsa inreoi str5ri i
\ I l ! . + I Y f

Ia unitatea care primegte Ia unitatea competente a (matc5 )

cererea) el-ibera certif icatul- )

S-a eliberat certificatul de cazier judiciar

Seria numeru] data

CERERE
pentru el-iberarea certificatului de cazier judiciar

Subsemnatul- (numele de famifie):

prenumele numele anterior
fiul/fiica lui
niscut (d) 1n anul- luna zrua l-n
'i rrdof
i r rUAUaEf r r ' l U r
J I
1< a n l - nL rv t! r ' l u r
\ Dse
\
,' cu domici-liul 1n rr l

| ^^^+ ^-,,1 \ l aL l. .n
\ DEULV! Ur, SET. ,
p , s y .
_ .

Posed actul de j-dentitate seria nr. CNP l-l-l-l-l-l-l-l-l- I I I | |

S A A L L Z Z N N N N N C
SoLicit eliberarea unui certificat de cazier judiciar, acesta fiindu-mi necesar pentru

Declar pe proprie rdspundere ca nu am avut 9i nici nu am fofosit al-te nume $j-

date de identificare in afara de cefe lnscrise in prezenta cerere qi imi exprim acordul-
pentru prel-ucrarea datefor cu caracter personal.

Rezultatuf verificdrrt
Semn5tura,
f)rfa