A# ş Z AT Â.N`"XA nr.

mL}rţtc!pşu#®#asu!fcSmur" §E_ţ_fl_LSEţ%"Et,3}±_3â&
dm

€ERERE #ffi#" EUBERAREĂ AffŢUL" BE IBENrriTÂŢE

€a #rm&re ă s#himBării #omâ€ÎIÎ#iL*i din străinătate în f€omânia
(Daţeie se completeaza de SO icitant cu majuscule}

Cod numeric personat ` CNP s A Ă!l 1+ Z N< N!N N €

NLime
Subsem natu'
Prenume
prg8#mspăfir,Si Tata
Mama
sex i

Loc şi dai#n&ştere Mun.jo"ş,gg#t®f,Sam.`jsaţ,

Judct ffat8. aşte rii: ! [,una Izi

D Smici!iui actualcarembut) Mun`/oraş sector/cQmună

{adresa laîmiS€hidomlc'!i Strada/Şa
Nr 8,1 Sc_ Etj6 Apt
u,ude\ tTel i

Localitate
D®miciliţJ( aţdornicilh!asttăhătan\eŢior i
strada
Nr` ăL! sc. Apt
Tam
Nmet pte me anterior
NGffig, P*e rţ,le SS#,§Sţiă
Stare civilă NeN J E}iuS*attă) 1 văd uvtâ)
§jţuaţig mi!itără i Rezervisţ + ! Fârâ ob"ga\tt mi tare
U{tima ş€aa!ă abs€§vită
Oăusa§!ă 8(rr`eseriaJuctuată8Cţia.'

Nr` Nume Şi prenu me c,ata naştşrii Localtitea ş judeţul de nsşte •S

1
Copii minori{sub14ani} 8®

3.

4.
§`

6.
j,...»>+*,-
`e eR6ere&e`+{<,..++<4`,\^.``,<1,>
R§8 Să ffl*' &'.`.````. .t" m,1`.._,~*S^`.`*S:Xfriri+c.,--**®\`\,`.`-V

® ® . \ , \ ` ` € .1, *^ ` .

Dec}ar pe Propria răspgnd@re eă data{e Scim#igţatg m pF€±gfl{a Sgrer§ priv§nd identiîatea mea sunt rea!e ާ cunasc că
d€Ciârarsa r{"rg§puflEăti}ărs a adgvărti!ui ffinstitHie mfficţiune şi Se psdep§eşta! cQnfQrm preţvgder!`" Cadulm P€fla!.

serţirtăiufa sS!!#!!afi§"* ~_ SgmrlătLjră pămtejreprezsrţtsn* }8gsi

ASÎ d* id@ntitsts ~ seria _ Hr

S giţs , Ârt

xş "u#E ca&, S© ir!ă#Îe î# €3ăsffi ds§8#j3ă #±f$ 3 p&nşfu aftţeF` S pgzşţşu f#&igtm m{ţitEr` 5 psmfu §t!bSf®f şt ş #nzr# §r3#&ţ-SsfS©`
**} §e s€mnsaffiă Şfi îaia §ustâtSruţiÂă de evid@8ţă a p€râQa#eRcr

ŢifHptil g#ec!# de €fimps#Îarg €§t€ #a S min*{g

"U §E CSMphETE*ZĂ SE SSL13lŢANŢ