REGISTRUL UNIC

DE EVIDENŢĂ A ACCIDENTAŢILOR ÎN MUNCĂ

ÎN ÎNTREPRINDEREA /UNITATEA SC SYNEVO ROMANIA SRL

DATA TERMINĂRII ITM

DATA / ORA PRIN:
EFEC- ACCIDENTĂRII PRIN: INVALIDITA-
ACTIVI-
TELE TE DATA
DATE TATEA
LOCUL ACCI- Nr.; DATA COMU-
PERSONA- ECONO- IMPRE-
DE DEN- DATA COMU- NICĂ- Nr.
LE LOCUL MICĂ JURA- DATA
NUMELE ŞI MUNCĂ TE- DECI- NICĂ- RII LA zile
Nr vârstă; UNDE ÎN CARE RE COMU-
PRENUME AL LOR ZIEI; RII LA RELU INS- ITM
. stare civilă; S-A S-A CAU- NICĂRII
LE VICTI- ASU- GRAD INS- ARE PEC- (ca- OBS
crt ocupaţie; PRODUS ACCI- ZELE LA
ACCIDEN- MEI PRA INV. PEC- ACTI- DECES TORAT len-
. vechime în ACCI- DENTAT ACCI- INSPEC-
TAŢILOR (secţie, ORGA ITM DECES TORAT VITA- T:Trans daris
ocupaţie; DENTUL VICTI- DEN- TORAT
atelier, NIS- T:Trans TE mis tice)
vechime la MA TĂRII T:Transmis
etc.) MU- mis P:Primit
loc de muncă (Cod P:Primit
LUI P:Primit (numele
CAEN) (numele
UMAN (numele persoan
persoanei) ei)
persoan
ei)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
 COMUNICAREA EVENIMENTELOR

FIŞA Nr. JUDEŢUL Denumirea angajatorului la care s-a produs evenimentul Adresa

Telefon
Cod CAEN LOCALITATEA
Denumirea angajatorului la care este /a fost angajat accidentatul Adresa

Data/Ora producerii Telefon

Data comunicării: Locul producerii VICTIME

evenimentului
Nume Nume Nume
Prenume Prenume Prenume
Numele/funcţia
persoanei care
comunică: Ocupaţie: Ocupaţie: Ocupaţie:
Vechime în ocupaţie: Vechime în ocupaţie: Vechime în ocupaţie:
Unitatea medicală la care a Vechime la locul de muncă: Vechime la locul de muncă: Vechime la locul de muncă:
fost internat accidentatul: Vârsta: Vârsta: Vârsta:
Starea civilă: Starea civilă: Starea civilă:
Copii în întreţinere: Copii în întreţinere: Copii în întreţinere:
Alte persoane în întreţinere: Alte persoane în întreţinere: Alte persoane în întreţinere:
ACCIDENT INCIDENT PERICULOS: Decizia de încadrare INV
Colectiv Individual Nr./Data Gr.
Nr. de victime Din care decedaţi Invaliditate evidentă Invaliditate Deces

Descrierea împrejurărilor care se cunosc şi cauze prezumtive în care s-a produs evenimentul:

Consecinţele accidentului (în cazul decesului se va menţiona data şi ora decesului): Starea civilă:
C – căsătorit
D – divorţat
N - necăsătorit

REGISTRUL UNIC
DE EVIDENŢĂ A INCIDENTELOR PERICULOASE
 ÎN ÎNTREPRINDEREA /UNITATEA SC SYNEVO ROMANIA SRL

DATA
ACTIVITATEA TRANSMITERII
LOCUL
ECONOMICĂ OPERATIVE LA
UNDE S-A ÎMPREJURAREA MĂSURI REALIZATE PENTRU
Nr. DESCRIEREA ÎN CARE S-A INSPECTORAT
PRODUS CAUZELE PREVENIREA UNOR CAZURI
crt. INCIDENTULUI PRODUS T: Transmis
INCIDENTUL INCIDENTULUI SIMILARE
INCIDENTUL P: Primit
(secţie, atelier etc.)
(Cod CAEN) (numele
persoanei)
0 1 2 3 4 5 6

REGISTRUL UNIC
DE EVIDENŢĂ A ACCIDENTELOR UŞOARE
 ÎN ÎNTREPRINDEREA/UNITATEA SC SYNEVO ROMANIA SRL

FELUL
DATE ACCIDENTULUI
PERSONALE ACTIVITA- EFECTELE CU CU
vârstă; LOCUL LOCUL TEA ÎMPREJU- ACCIDEN- DATA INCA- INCA-
NUMELE ŞI
stare civilă; DE MUNCĂ UNDE ECONOMICĂ RAREA TĂRII ORA PACITA PACITA
Nr. PRENUMELE
ocupaţie; AL VICTIMEI S-A PRODUS ÎN CARE S-A CAUZELE ASUPRA ACCI- TE DE TE DE OBS.
crt. ACCIDENTAŢI
vechime în (secţie, atelier ACCIDEN- ACCIDENTAT ACCIDENTĂ- ORGANIS- DENTĂ- MUNCĂ MUNCĂ
LOR
ocupaţie; etc.) TUL VICTIMA RII MULUI RII (nr. zile, (mai
vechime la loc de (Cod CAEN) UMAN dar mai puţin de
muncă puţin de o zi)
3)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
 REGISTRUL UNIC DE EVIDENTA A ACCIDENTATILOR ÎN MUNCA CE AU CA URMARE INCAPACITATE DE MUNCA MAI MARE DE 3 ZILE DE
LUCRU
ÎN ÎNTREPRINDEREA/UNITATEA SC SYNEVO ROMANIA SRL

Nr. Numele şi Date personale Locul de Locul Activitat Împrejur Efectele Data/ ora Data terminării incapacităţii Data comunicării Perioada Nr.
Crt. prenumele - varsta; munca unde s-a ea a-rea accidente accidentarii de muncă la ITM calendaristică zile
accidentatilor - stare civilă; al produs econo- cauzele -lor T: transmis ITM
- ocupaţie; victimei accident mică în accident asupra Reluare Invaliditate Deces P: primit (de
- vechime în (secţie, -ul care s-a arii organisul activitate nr. data (numele lucru)
ocupaţie; atelier accident -ui uman deciziei; persoanei)
- vechime la loc etc.) -tat grad inv.
de munca; victima
(cod
caen)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14