R E G I S T R U L U N I C

DE EVIDEN A ACCIDENTAILOR N MUNC

N NTREPRINDEREA /UNITATEA _____________________
Nr.
crt.
NUMELE I
PRENUMELE
ACCIDEN-
TAILOR
DATE
PERSONALE
vrst;
stare civil;
c!"a#ie;
vec$i%e &'
c!"a#ie;
vec$i%e la lc
(e %!'c
LOCUL
DE
MUNC)
AL
*ICTIMEI
+sec#ie,
atelier,
etc.-
LOCUL
UNDE
S-A
PRODUS
ACCI-
DENTUL
ACTI*I-
TATEA
ECONO-
MIC)
.N CARE
S-A ACCI-
DENTAT
*ICTIMA
+C(
CAEN-
IMPRE-
/URARE
CAU-
0ELE
ACCI-
DEN-
T)RII
E1EC-
TELE
ACCI-
DEN-
TELOR
ASU-
PRA
OR2A-
NISMU-
LUI
UMAN
DATA 3 ORA
ACCIDENT)RII PRIN4
DATA TERMIN)RII ITM
PRIN4
Nr.
5ile
ITM
+cale'
(aristi
ce-
O6S
IN*ALIDITATE
RELU-
ARE
ACTI-
*ITA-
TE
DECES
DATA
COMU-
NIC)RII
LA
INSPEC-
TORAT
T4Tra's%i
s
P4Pri%it
+'!%ele
"ersa'ei-
ITM DECES
DATA
COMU-
NIC)RII LA
INSPEC-
TORAT
T4Tra's%is
P4Pri%it
+'!%ele
"ersa'ei-
Nr.;
DATA
DECI-
0IEI;
2RAD
IN*.
DATA
COMU-
NIC)RII
LA
INSPEC-
TORAT
T4Tra's%i
s
P4Pri%it
+'!%ele
"ersa'ei-
7 8 9 : ; < = > ? @ 87 88 89 8: 8; 8< 8= 8>