REGISTRUL UNIC DE EVIDEN A ACCIDENTAILOR N MUNC N NTREPRINDEREA /UNITATEA _____________________

DATA / ORA ACCIDENTRII PRIN: DATA TERMINRII ITM PRIN: INVALIDITATE Nr.; DATA DATA DATA COMUCOMUDECINICRII RELUNICRII LA ZIEI; LA ARE INSPECGRAD INSPECACTITORAT INV. TORAT VITAT:Transmis T:Transmi TE P:Primit s (numele P:Primit persoanei) (numele persoanei) 10 11 12 13

NUMELE I Nr. PRENUMELE crt. ACCIDENTAILOR

DATE PERSONALE vrst; stare civil; ocupaie; vechime n ocupaie; vechime la loc de munc

LOCUL DE MUNC AL VICTIMEI (secie, atelier, etc.)

LOCUL UNDE S-A PRODUS ACCIDENTUL

ACTIVITATEA ECONOMIC N CARE S-A ACCIDENTAT VICTIMA (Cod CAEN)

IMPREJURARE CAUZELE ACCIDENTRII

EFECTELE ACCIDENTELOR ASUPRA ORGA- ITM NISMULUI UMAN 7 8

DECES

DECES

DATA COMUNICRII LA INSPECTORAT T:Transmi s P:Primit (numele persoanei) 15

Nr. zile ITM OBS (calen daristi ce)

14

16

17