S.R.L.

REGISTRUL UNIC DE EVIDENŢĂ A ACCIDENTAŢILOR ÎN MUNCĂ

Nr NUMELE Şl DATE LOCUL DE LOCUL ACTIVITAT ÎMPREJ EFECTEL DATA / ORA DATA TERMINĂRII ITM PRIN: Nr. zile OB
. PRENUME PERSONA MUNCă AL UNDE EA U- E ACCI- ACCIDENTĂRII PRIN INVALIDITATE RELUAR DECE DATA ITM S
crt LE LE VICTIMI(secţ S-A ECONOMIC RĂRILE DENTEL E ACTI- S COMUNI (calen-
. ACCIDEN- - vârstă; ie, atelier PRODU A ÎN CARE CAUZEL OR IT DECE DATA Nr.; DATA daristic
TAŢILOR - stare etc) S ACCI- S-A E ASUPRA M S COMUNICĂR DATA COMUNICĂR VITATE -CĂRII
e)
II LA DECIZIE II LA LA
civilă; DENTU ACCIDENT ACCIDE ORGANIS INSPEC-
- ocupaţie; L AT N-TĂRII -MULUI INSPECTOR I; GRAD INSPECTOR
AT INV. AT TORAT
- vechime VICTIMA UMAN T:Transm
în ocupaţie; (Cod T:Transmis T:Transmis
P:Primit P:Primit is
- vechime CAEN) P:Primit
la loc de (numele (numele
persoanei) persoanei) (numele
muncă persoane
i)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
S.R.L.

REGISTRUL UNIC DE EVIDENŢĂ A INCIDENTELOR PERICULOASE

Nr. DESCRIEREA LOCUL UNDE S-A ACTIVITATEA ÎMPREJURAREA DATA MĂSURI REALIZATE PENTRU
crt. INCIDENTULUI PRODUS ECONOMICĂ ÎN CAUZELE TRANSMITERII PREVENIREA UNOR CAZURI
INCIDENTUL CARE S-A INCIDENTULUI OPERATIVE LA SIMILARE
(secţie, atelier, etc.) PRODUS INSPECTORAT T:
INCIDENTUL (Cod Transmis P: Primit
CAEN) (numele persoanei)
0 1 2 3 4 5 6
S.R.L.

REGISTRUL UNIC DE EVIDENŢĂ A ACCIDENTELOR UŞOARE

Nr. NUMELE şi DATE LOCUL DE LOCUL UNDE ACTIVITATEA ÎMPRE- EFECTELE DATA ORA FELUL OBS.
crt. PRENUMELE PERSONALE - MUNCĂ AL S-A PRODUS ECONOMICĂ ÎN JURAREA ACCIDEN- ACCIDEN- ACCIDENTULUI
ACCIDEN- vârstă; VICTIMEI ACCIDENTUL CARE S-A CAUZELE TĂRII TĂRII CU CU
TAŢILOR - stare civilă; (secţie, ACCIDENTAT ACCI- ASUPRA INCAPA- INCAPA-
- ocupaţie; atelier etc.) VICTIMA (Cod DENTĂRII ORGANIS- CITATE CITATE
- vechime în CAEN MULUI DE DE
ocupaţie; UMAN MUNCĂ MUNCĂ
- vechime la (nr. zile, (mai puţin
loc de muncă dar mai de o zi)
puţin de 3)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
 S.R.L.

REGISTRUL UNIC DE EVIDENŢĂ A ACCIDENTAŢILOR ÎN MUNCĂ CE AU CA URMARE INCAPACITATE DE MUNCĂ MAI MARE DE 3 ZILE
DE LUCRU
Nr. NUMELE Şl DATE LOCUL DE LOCUL ACTIVITATEA ÎMPRE- EFECTELE DATA / ORA DATA TERMINĂRII INCAPACITĂŢII DE DATA PERIOADA Nr.
crt. PRENUMELE PERSONALE MUNCĂ AL UNDE S-A ECONOMICĂ ÎN JURARE ACCIDENTELOR ACCIDEN- MUNCA PRIN COMUNI- CALENDA- ZILE
ACCIDEN- - vârstă; VICTIMEI PRODUS CARE S-A CAUZELE ASUPRA ORGANIS- TĂRII CĂRII LA ITM RISTICĂ ITM (de
TAŢILOR - stare civilă; (secţie, ACCI- ACCIDENTAT ACCIDEN- MULUI UMAN T:Transmis P: lucru)
- ocupaţie; atelier etc.) DENTUL VICTIMA (COD TĂRII RELUARE INVALIDIT DECES Primit (numele
- vechime în CAEN) ACTIVITATE ATE Nr; persoanei)
ocupaţie; DATA
- vechime la loc DECIZIEI;
de muncă GRAD INV.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14