Anexa nr.

Data in faţa comisiei de carcetare

Conţine pagini Azi…………………………………….

Preşedinte:

Membrii:

DECLARAŢIE

Subsemnatul (a)…………………………, fiul (fiica) lui……………………….. şi al……….. nacut(ă) în

localitatea…………………….., jud…………………………….., la data de…………………….. cu domiciliul stabil în
judeţul……….. ,localitatea………………………….., str……………………………., nr……, bloc…….., scara, apart………,
sector………., posesor al BI (CI) seria……………., nr………………., eliberat la data de ………………, de către
poliţia……………….., cod numeric personal…………………………, angajat la………………………………………………, din
data de………………… în funcţia de……….………… cu privire la evenimentul din data de…………..ora………….. ce
a avut loc la………………………….. la locul de muncă……………….., situat în………………….., şi în care a (au) fost
implicat (implicaţi) numitul (numiţii)……………………………………….. declar următoarele: