Data in fata mea,

                                                               Azi, ………………
Conţine……pagini                         inspector de muncă ……………………..
                                                         posesor legitimaţie nr.………..
 
 
 
DECLARAŢIE,
 
 
                                       Subsemnatul(a),………………………………………..fiul(fiica)
lui………………………….. şi al ……………………….., născut(a) în
localitatea……………………………….. jud.(sector) ……………………, la data de
…………………, cu domiciliul stabil în judeţul ………………………., localitatea
………………………………….,   str. ………………………… nr. ……., bloc…….. scara……,
etaj…,ap……., posesor al BI(CI) seria….. nr. …………….. eliberat la data de…… ……………,
de către ………………………………………, cod numeric personal………………...………., de
profesie …………………………………., angajat la SC……………….………………………
din data de ………..…….. in funcţia de ………………………………., cu privire la evenimentul
din data de …………ora….… ce a avut loc in cadrul SC ………………… …… ………….. la
locul de muncă ………………………………………… situat in .
……………………………………………….şi în care a (au ) fost implicat (implicaţi) numitul
(numiţii)
………………………………………………………………………………………………………
………………..
………………………………………………………………………………………………………
………………………, declar următoarele: