Comunicarea evenimentelor în care sunt implicați zilieri

Data comunicării: Numele persoanei care comunică: ………………...,

FIȘA nr. . . . . .
….. / ….. ./ ……….. funcția: …………………..
Informații privind evenimentul:
Locul producerii Data producerii Unitatea medicală care a
evenimentului: evenimentului: …. / …../ ……., acordat îngrijiri medicale:
Județul: ……………………. ora: ………….. ………………………………….
Localitatea: ………………….
Datele de identificare a beneficiarului:
Denumirea beneficiarului: . . . . . . . . . .. . . . . . . Codurile CAEN ale domeniilor în care
C.U.I / C.I.F.: …. / ………… / ………… beneficiarul prestează activități cu caracter
Adresa sediului: Localitatea ………………….., ocazional: ………………………………………..
str. …………………… nr. …., sc. …., ap. ……, ……………………………………………………
sectorul / județul …………………………
Reprezentantul legal: . . . . . . . . . .
Datele de identificare a zilierilor accidentați și urmările evenimentului:
Numele: . . . . . . . . . . Numele: . . . . . . . . . . Numele: . . . . . . . . . .
Prenumele: . . . . . . . . . . Prenumele: . . . . . . . . . . Prenumele: . . . . . . . . . .
Vârsta: . . . . . . . . . . Vârsta: . . . . . . . . . . Vârsta: . . . . . . . . . .
Domiciliul: . . . . . . . . . . Domiciliul: . . . . . . . . . . Domiciliul: . . . . . . . . . .
Cod CAEN al activității Cod CAEN al activității Cod CAEN al activității
desfășurate: . . . . . . . . . desfășurate: . . . . . . . . . desfășurate: . . . . . . . . .
Nr. zile ITM ………... Deces Nr. zile ITM ………... Deces Nr. zile ITM ………... Deces
conform documentelor [ ] conform documentelor [ ] conform documentelor [ ]
medicale medicale medicale
Nr. decizie de încadrare INV Nr. decizie de încadrare INV Nr. decizie de încadrare INV
din data . . . /. . ./ . . . . . . . din data . . . /. . ./ . . . . . . . din data . . . /. . ./ . . . . . . .
Grad de invaliditate: . . . . . . . . Grad de invaliditate: . . . . . . . . Grad de invaliditate: . . . . . . . .
Accident colectiv [ ], nr. de victime: . . . . . . . . . ., din care decedați: . . . . . . . . .
Descrierea împrejurărilor care se cunosc și cauze prezumtive în care s-a produs evenimentul:

Consecințele accidentului (în cazul decesului se va menționa data și ora decesului):