Unitatea _______________________________

F I Ş Ă I N D I V I D U A L Ă DE INSTRUIRE
privind securitatea și sănătatea în muncă

NUMELE ŞI PRENUMELE ___________________________________________________

Data şi locul naşterii ________________________________________________________
Calificarea __________________________ Funcţia _______________________________
Locul de muncă ____________________________________________________________
Autorizaţii (ISCIR ş.a.) _______________________________________________________
Traseul și durata de deplasare la / de la serviciu ___________________________________
__________________________________________________________________________

Instruirea la angajare

1. Instruirea introductiv generală, a fost efectuată la data ____________ timp de _____ ore,
de către ______________________________ având funcţia de _______________________
Conţinutul instruirii: ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Semnătura Semnătura celui Semnătura celui
celui instruit care a efectuat care a verificat
instruirea însuşirea cunoştinţelor

2. Instruirea la locul de muncă, a fost efectuată la data _____________________________

Loc muncă/ post de lucru _____________________________________ timp de ______ ore,
de către _____________________________ având funcţia de _________________________
Conţinutul instruirii ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Semnătura Semnătura Semnătura
celui instruit celui care a efectuat celui care a verificat
instruirea însuşirea cunoştinţelor

3. Admis la lucru
Numele şi prenumele angajatorului ______________________________________________
Funcţia (şef secţie, atelier, şantier etc.) ___________________________________________
Data şi semnătura ___________________________________________________________

1
 INSTRUIREA PERIODICĂ

Semnătura celui
Data instruirii

Specialitatea
Durata (h)
Materialul predat care a
care a
instruit verificat
instruit
instruirea

2
 Declarație de traseu

Subsemnatul / a …………………………………………………………………………………………..
Fiul / fiica lui ………………… și al …………………… născut / ă la data …………………………...
în …………………………………….. jud. ……………………….. cu domiciliul în …………………..
……………………………………………………………………………………………………………….
legitimat / ă cu BI /CI seria ………… nr. …………………… de profesie …………………………..
Funcția …………………………. Deplasarea la locul de muncă situat în ……………………………
…………………………………………………………………… se face cu …………………………….
pe traseul …………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………….
Durata parcurgerii traseului …………… , plec la ora …………… Întoarcerea de la locul de
muncă se face pe același traseu (invers) sau pe ……traseul ...……………………………….
……………………………………………………………………. Cu …………………………………….

Data …………………….. 202…… Semnătura …………………………………

Declarație de traseu

Începând cu data de ……….. noul domiciliu este în ………………………………………………….

…………………………………… Deplasarea la locul de muncă situat în ……………………………
…………………………………………………………………… se face cu …………………………….
pe traseul …………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………….
Durata parcurgerii traseului …………… , plec la ora …………… Întoarcerea de la locul de
muncă se face pe același traseu (invers) sau pe traseul .……………………………….
……………………………………………………………………. Cu …………………………………….

Data …………………….. 202…… Semnătura …………………………………

3
 REZULTATELE TESTĂRILOR

Data Materialul examinat Calificativ Examinator

ACCIDENTE DE MUNCĂ SUFERITE

SAU ÎMBOLNĂVIRI PROFESIONALE

Nr. şi data PV
Data producerii Diagnosticul Descrierea Nr. zile
de cercetare a
evenimentului medical evenimentului ITM
evenimentului

SANCŢIUNI APLICATE PENTRU NERESPECTAREA REGLEMENTĂRILOR DE

SECURITATE ȘI SĂNĂTATE ÎN MUNCĂ

Nr. şi data
Abaterea săvârşită Sancţiunea aplicată
deciziei