FIŞĂ PERSONALĂ

de instruire în domeniul securităţii şi sănătăţii în muncă

Numele __________________________________________
Prenumele ________________________________________
Patronimicul ______________________________________

Date personale ale lucrătorului

Data naşterii _________________________________________

Studii __________________________________________________________________
Calificarea (profesia) ______________________________________________________
Grupa sanguină _______________________
Adresa domiciliului ________________________________________________________

I. Instruirea introductiv-generală

Instruirea introductiv-generală a fost efectuată la „ ____” ________________202__

timp de _2_ ore, de către ___________________________________________________
(numele, prenumele lucrătorului desemnat/lucratorului serviciului de protecţie şi prevenire)
Conţinutul instruirii Familiarizarea cu legile naționale în domeniul SSM, Acordarea
primului ajutor medical, Evacuarea lucrătorilor in caz de avarie sau incendiu, Securitatea
antiincendiară, Instructaj la I-a grupă electrosecuritate.La fel s-au adus la cunoștință
instrucțiunile de securitate și sănătate în muncă Nr.____________________________
Semnătura persoanei instruite ____________________________________
Semnătura lucrătorului desemnat/lucratorului serviciului de protecţie şi prevenire care a
efectuat instruirea introductiv-generală şi a verificat cunoştinţele persoanei instruite ______
Propuneri referitoare la angajarea persoanei instruite ______________________________
„ ____” _______________202________________________________________________
(semnătura lucrătorului desemnat/lucratorului serviciului de protecţie şi prevenire)

II. Instruirea la locul de muncă

Locul de muncă __________________________________________________________

Postul de lucru ___________________________________________________________
Instruirea la locul de muncă a fost efectuată la „ ____ ” _________________202__
timp de 1 ore, de către __________________________________________________
(numele, prenumele conducătorului locului de muncă)
Conţinutul instruirii Familiarizarea cu factorii de risc emitenți la locul de muncă, cu planul
de protecție și prevenire, instrucțiunea de explotare a echipamentului de lucru, s-au adus la
cunoștință Instrucțiunile de securitate și sănătate în muncă Nr._______________________
Semnătura muncitorului instruit ________________________________________
Semnătura conducătorului locului de muncă care a efectuat instruirea la locul de muncă şi a
verificat cunoştinţele muncitorului instruit _______________________________________
Decizia privind admiterea muncitorului instruit la lucru ___________________________
(se admite/nu se admite)
„ ___ ” ___________202___ ________________________________________________
(semnătura conducătorului locului de muncă)
 III. Instruirea periodică
Materialul predat Semnătura Numele, prenumele, Semnătura şi
(informaţii, instrucţiuni de muncitorului semnătura decizia
securitate şi sănătate în muncă etc.) instruit conducătorului conducătorul
Durata instruirii (ore)

locului de muncă ui locului de

Data instruirii

care a efectuat muncă

instruirea şi a privind
verificat cunoştinţele admiterea
muncitorului instruit muncitorului
instruit la
lucru
(se admite/nu
se admite)
Instrucțiunile de securitate și sănătate în
muncă nr._______________________
Instrucțiunile de securitate și sănătate în
muncă nr._______________________
Instrucțiunile de securitate și sănătate în
muncă nr._______________________
Instrucțiunile de securitate și sănătate în
muncă nr._______________________
Instrucțiunile de securitate și sănătate în
muncă nr._______________________
Instrucțiunile de securitate și sănătate în
muncă nr._______________________
Instrucțiunile de securitate și sănătate în
muncă nr._______________________
Instrucțiunile de securitate și sănătate în
muncă nr._______________________
Instrucțiunile de securitate și sănătate în
muncă nr._______________________
Instrucțiunile de securitate și sănătate în
muncă nr._______________________
Instrucțiunile de securitate și sănătate în
muncă nr._______________________
Instrucțiunile de securitate și sănătate în
muncă nr._______________________
Instrucțiunile de securitate și sănătate în
muncă nr._______________________
Instrucțiunile de securitate și sănătate în
muncă nr._______________________

IV. Tabelul informaţiilor şi instrucţiunilor eliberate lucrătorului

Semnătura Numele, prenumele, semnătura
Data eliberării

Denumirea informaţiilor lucrătorului lucrătorului desemnat/lucratorului

şi instrucţiunilor care a primit serviciului de protecţie şi prevenire
informaţiile, care a eliberat lucrătorului
instrucţiunile informaţiile, instrucţiunile
Instrucțiunile de securitate și sănătate în muncă
nr._____________________
Instrucțiunile de securitate și sănătate în muncă
nr._______________________
Instrucțiunile de securitate și sănătate în muncă
nr._______________________
Instrucțiunile de securitate și sănătate în muncă
nr._____________________