___________________________________

(denumirea unităţii )

FIŞĂ PERSONALĂ
de instruire în domeniul securităţii
şi sănătăţii în muncă

Numele/ ____________________________

Prenumele ____________________________

Patronimicul ______________________
 Date personale ale lucrătorului

Data naşterii _______________ Studii ____________________________________________

Calificarea (profesia) _____________________________________________________
Grupa sanguină ________________________________________________________
Adresa domiciliului ______________________________________________________

I. Instruirea introductiv-generală

Instruirea introductiv-generală a fost efectuată la „ ____” ________________ 20___ timp de

____ ore, de către:
_____________________________________________________________________
(numele, prenumele lucrătorului desemnat/lucratorului serviciului de protecţie şi prevenire)

Conţinutul instruirii ______________________________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Semnătura persoanei instruite _________________________

Semnătura lucrătorului desemnat/lucratorului serviciului de protecţie şi prevenire care a

efectuat instruirea introductiv-generală şi a verificat cunoştinţele persoanei instruite
__________________________________________________-

Propuneri referitoare la angajarea persoanei instruite

________________________________________________________________________________
„ ____” _______________ 20___
________________________________________________
(semnătura lucrătorului desemnat/lucratorului serviciului de protecţie şi
prevenire)

II. Instruirea la locul de muncă

Locul de muncă _______________________________________________________

Postul de lucru _________________________________________________________
Instruirea la locul de muncă a fost efectuată la
„ ____ ” ____________ 20____ timp de ____ ore, de către:
_____________________________________________________________________
___
(numele, prenumele conducătorului locului de muncă)

Conţinutul instruirii / _______________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Semnătura muncitorului instruit ____________________________________________________

Semnătura conducătorului locului de muncă care a efectuat instruirea la locul de muncă şi a
verificat cunoştinţele muncitorului instruit ___________________________________________
Decizia privind admiterea muncitorului instruit la lucru
________________________________________________________________________________
(se admite/nu se admite )
„ ____” _______________ 20___
________________________________________________________________________________
(semnătura conducătorului locului de muncă )

III. Instruirea periodică

Numele, Semnătura
Durata instruirii (ore)

prenumele, şi decizia
Materialul predat semnătura conducător
Data instruirii

Semnătur conducătorului ului locului

(informaţii, instrucţiuni de
Ocupaţia

a locului de muncă de muncă

securitate şi sănătate în
muncitor care a efectuat privind
muncă etc.)
ului instruirea şi a admiterea
instruit/ verificat muncitorul
cunoştinţele ui instruit
muncitorului la lucru
instruit (se
1 2 3 4 5 6 7
1 2 3 4 5 6 7
IV. Tabelul informaţiilor şi instrucţiunilor eliberate lucrătorului
 Numele, prenumele,
Data eliberării semnătura lucrătorului
Semnătura
desemnat/lucratorului
Denumirea informaţiilor lucrătorului
serviciului de protecţie şi
şi instrucţiunilor care a primit
prevenire care a eliberat
informaţiile,
lucrătorului informaţiile,
instrucţiunile
instrucţiunile