SC FIRMA X

Alba Iulia, str.

TEL.
Nr. înreg.

PROCESUL -VERBAL DE CERCETARE A EVENIMENTULUI

CAP .A DATA ÎNCHEIERII PROCESULUI-VERBAL: 19.06.2018

CAP. B NUMELE PERSOANELOR ŞI ÎN CE CALITATE EFECTUEAZĂ

CERCETAREA EVENIMENTULUI

Subsemnaţii .... – lucrator desemnat SSM, ......., economist si ..... inginer, numiti
prin decizia nr. ..........., în conformitate cu prevederile art. 29 alin.1, lit. „a” din Legea
319/2006 şi art. 116, alin. 1 din HG 1425/2006 - Norma metodologică de aplicare a
prevederilor Legii securităţii şi sănătăţii în muncă nr. 319/2006 modificată și completată,
am procedat la cercetarea evenimentului în care a fost implicat, ACCIDENTATprodus
în data de ............., la SC ........................Alba Iulia.

CAP. C PERIOADA DE TIMP ŞI LOCUL ÎN CARE S-A EFECTUAT

CERCETAREA

Cercetarea împrejurărilor şi a cauzelor în care a avut loc evenimentul s-a desfăşurat

în perioada ...... si .............. la sediul SC ........................Alba Iulia.

CAP. D OBIECTUL CERCETĂRII

Cercetarea evenimentului are ca scop stabilirea împrejurărilor şi a cauzelor care au

condus la producerea acestuia, a reglementărilor legale încălcate, a răspunderilor şi a
măsurilor ce se impun a fi luate pentru prevenirea producerii altor cazuri similare şi
respectiv, pentru determinarea caracterului accidentului.

CAP. E DATA ŞI ORA PRODUCERII EVENIMENTULUI

Evenimentul s-a produs la data de ............., în jurul orei 1405.

CAP. F LOCUL PRODUCERII EVENIMENTULUI

Evenimentul s-a produs în incinta secţiei de producţie injectat la maşina de capsat

accesorii încălţăminte aflată la sediu SC ........................Alba Iulia.

CAP. G DATELE DE IDENTIFICARE A ANGAJATORULUI LA CARE S-A

PRODUS EVENIMENTUL, NUMELE REPREZENTANTULUI SĂU LEGAL

1
 SC ........................cu sediul în municipiul, este înregistrata la Registrul
Comertului ...... cu codul unic de inregistrare si numarul de ordine, tel..
Obiect de activitate principal este ............, cod CAEN: ......, având un număr de ....
lucratori si reprezentată legal de Mutu Simion, director general.
Societatea deţine autorizaţia de funcţionare din punct de vedere a securităţii şi
sănătăţii în muncă certificată prin anexa la cerificatul de inregistrare nr. .........., eliberată
de Registrului Comerţului Alba (anexa nr. 7)

CAP. H DATELE DE IDENTIFICARE A ACCIDENTATULUI /

ACCIDENTAŢILOR

Numele şi prenumele ACCIDENTAT

Prenumele parinți ....... și .....
Cetăţenia Română
Vârsta ...... ani
Starea civila .......
Copii minori -
Domiciliu Loc ....... str. ..........., Jud. Alba
Loc de muncă la care a fost încadrat SC ........................Alba Iulia
Profesia de baza ....................
Ocupaţia în momentul accidentării ...................
Vechime în muncă
Vechime în funcţie sau în meserie
Vechime la locul de muncă
Data efectuării ultimului instructaj în
domeniul securităţii şi sănătăţii în muncă
Profesia necesită autorizare

CAP. I DESCRIEREA DETALIATĂ A LOCULUI, ECHIPAMENTULUI DE

MUNCĂ, A ÎMPREJURĂRILOR ŞI MODULUI ÎN CARE S-A PRODUS
EVENIMENTUL

I.A Descrierea detaliată a locului producerii evenimentului

Societatea desfăşoară activităţi specifice de confecţii încălţăminte desfăşurând toate
procesele tenologice necesare producerii acesteia. Procesul tehnologic se împarte pe mai
multe sectoare de activitate în modul următor: ...........
........................................................... (vezi anexa nr. 2, fig. 1)

9.2 Descrierea detaliată a echipamentului de muncă

............................................................ (vezi anexa nr.2, fig. 1).

9.3 Descrierea detaliată a împrejurărilor

2
 În data de ............., ...........................................................

9.4 Descrierea detaliată a modului în care s-a produs evenimentul

In data de ............. în jurul orei 1415 ...........................................................

CAP. J URMĂRILE EVENIMENTULUI ŞI/SAU URMĂRILE SUFERITE DE

PERSOANELE ACCIDENTATE

Prin Fisa UPU nr. ...... din ............. ........................................................... (vezi

anexa nr. 19).
Au fost eliberat certificatul medical de concedii medical cu
seria: ............................................................ (vezi anexa nr. 20)

CAP. K CAUZA PRODUCERII EVENIMENTULUI

Accidentatul nu a acordat o atenţie deosebita la operaţiile executate, poziționând
mâna în zona de acționare a maşinii de capsat în timpul funcţionării cu produsul
prelucrat datorită unor abordări greșite de poziționare.
Au fost încălcate prevederile art. 22 din Legea nr. 319/2006 şi pct. ........ din
Instrucţiuni proprii pentru aplicarea reglementărilor de securitate şi sănătate în
muncẳ, ...........................................................:
Art. 22 : “Fiecare lucrator trebuie sa isi desfăşoare activitatea, în conformitate cu
pregătirea şi instruirea sa, precum şi cu instrucţiunile primite din partea angajatorului,
astfel încât sa nu expuna la pericol de accidentare sau imbolnavire profesională atât
propria persoana, cat şi alte persoane care pot fi afectate de acţiunile sau omisiunile sale
în timpul procesului de munca”
7. 7.72 Se interzice ....
CAP. L ALTE CAUZE CARE AU CONCURAT LA PRODUCEREA
EVENIMENTULUI
Nu s-au constatat.
CAP. M ALTE CONSTATĂRI FĂCUTE CU OCAZIA CERCETĂRII
EVENIMENTULUI
1. Accidentatul are întocmită fişa de aptitudini (vezi anexa nr. 12 fila 26)
2. Accidentatul a fost instruit în domeniul securităţii şi sănătăţii în muncă (vezi
anexa nr. 13 filele 27-29)
3. Sunt întocmite instrucţiuni proprii de securitate şi sănătate în muncă pentru
........................................................... nr 2 (vezi anexa nr. 22 fila 56-66)
4. Sunt evaluate riscurile de accidentare şi îmbolnăvire profesionala
pentru ........................................................... (vezi anexa nr 21 fila 45-55)
5. S-a organizat activitate de prevenire şi protecţie prin contractarea unui serviciu
extern de prevenire şi protecţie (vezi anexa nr. 20 fila nr 41-44)
3
 CAP. N PERSOANELE RĂSPUNZĂTOARE DE ÎNCĂLCAREA
REGLEMENTĂRILOR LEGALE, DIN CAPITOLELE PREVĂZUTE LA CAP. K, L
şi M
Pentru neconformitatea precizată la cap K, responsabil se face ACCIDENTAT care
a încălcat prevederile art. 22 din Legea securităţii şi sanătăţii în muncă nr. 319/2006

CAP. O PROPUNERI PENTRU SANCŢIUNI ADMINISTRATIVE ŞI

DISCIPLINARE
Nu se fac propuneri pentru aplicarea sanctiunilor administrative si disciplinare.
CAP. P PROPUNERI PENTRU CERCETARE PENALĂ
Nu este cazul
CAP. Q CARACTERUL ACCIDENTULUI
In conformitate cu prevederile art. 5, lit. „g” din Legea securităţii şi sănătăţii în
muncă nr. 319/2006 şi a prevederilor art. 2, pct. 5, din HG nr 1425/2006 - Norme
metodologice de aplicare a prevederilor Legii securităţii şi sănătăţii în muncă nr.
319/2006, modificata si completata, accidentul cu incapacitate temporară de muncă
suferit de ..........................................................., la data de ............., este accident de
muncă.
CAP. R ANGAJATORUL CARE ÎNREGISTREAZĂ ACCIDENTUL DE
MUNCĂ SAU INCIDENTUL PERICULOS
Accidentul cu incapacitate temporară de muncă suferit de ACCIDENTATla data de
............. este accident de muncă şi va fi înregistrat de către SC ........................Alba Iulia
conform prevederilor art. 2, pct. 5, şi art. 135 alin 1 din HG nr. 1425/2006 - Norme
metodologice de aplicare a prevederilor Legii securităţii şi sănătăţii în muncă nr.
319/2006, modificata si completata.
CAP. S MĂSURI DISPUSE PENTRU PREVENIREA ALTOR EVENIMENTE
SIMILARE ŞI PERSOANELE RESPONSABILE PENTRU REALIZAREA
ACESTORA
1. Sinteza prezentului proces verbal se va prelucra cu întreg personalul angajat în
sectorul respectiv de activitate, al SC ........................Alba Iulia.
Termen: ...
Răspunde: conducătorul direct a locului de muncă
2. Se vor reevalua riscurile pentru locul de munca unde s-a produs evenimentul si
se va intocmii planul de prevenire si protectie.
Termen: ......
Răspunde: Serviciu extern de prevenire si protectie
CAP. T TERMENUL DE RAPORTARE LA INSPECTORATUL TERITORIAL
DE MUNCĂ PRIVIND REALIZAREA MĂSURILOR PREVĂZUTE LA CAP S
De realizarea măsurilor de mai sus răspunde conducerea SC ........................Alba
Iulia care va comunica în scris la ITM ......, modul de realizare a măsurilor dispuse.
Termen: ......
CAP. U NUMĂRUL DE EXEMPLARE ÎN CARE S-A ÎNCHEIAT PROCESUL-
VERBAL DE CERCETARE ŞI REPARTIZAREA ACESTORA
4
 Prezentul proces verbal de cercetare s-a încheiat in 4 (patru) exemplare, din care:
- un exemplar la Inspectoratul Teritorial de Muncă Alba;
- un exemplar la Casa Judeţeană de Pensii Alba;
- un exemplar la SC ........................Alba Iulia
- un exemplar la ..................

CAP. V NUMELE ŞI SEMNĂTURA PERSOANEI/PERSOANELOR CARE AU

EFECTUAT CERCETAREA.....
Numele şi prenumele ......, Semnătura ………..;
Numele şi prenumele ......, Semnătura ………..;
Numele şi prenumele, Semnătura ………..;

CAP. W VIZA ANGAJATORULUI

Director general: ......