Anexa nr.

1
COMUNICAREA EVENIMENTELOR

FIŞA Nr. JUDEŢUL Denumirea angajatorului la care s-a produs evenimentul: Adresa

Cod CAEN Telefon

LOCALITATEA
Denumirea angajatorului la care este /a fost angajat accidentatul Adresa
Data/Ora producerii
Telefon
Data comunicării: Locul producerii VICTIME
evenimentului
Nume Nume Nume
Numele/funcţia Prenume Prenume Prenume
persoanei care Ocupaţie: Ocupaţie: Ocupaţie:
comunică: Unitatea medicală la care Vechime în ocupaţie: Vechime în ocupaţie: Vechime în ocupaţie:
a fost internat Vechime la locul de muncă: Vechime la locul de muncă: Vechime la locul de muncă:
accidentatul: Vârsta: Vârsta: Vârsta:
Starea civilă: Starea civilă: Starea civilă:
Copii în întreţinere: Copii în întreţinere: Copii în întreţinere:
Alte persoane în întreţinere: Alte persoane în întreţinere: Alte persoane în întreţinere:
ACCIDENT INCIDENT PERICULOS: Decizia de încadrare INV
Colectiv Individual Nr/Data Gr.
Nr. de Din care Invaliditate
Invaliditate Deces
victime decedaţi evidentă

Descrierea împrejurărilor care se cunosc şi cauze prezumtive în care s-a produs evenimentul:

Consecinţele accidentului (în cazul decesului se va menţiona data şi ora decesului): Starea civilă:
C – căsătorit
D – divorţat
N - necăsătorit

189
 Anexa nr.13
COMUNICAREA EVENIMENTELOR

FIŞA Nr. 1 JUDEŢUL Denumirea angajatorului la care s-a produs evenimentul: Adresa:TIRGU MURES,
MURES STR. APICULTORILOR, NR. 6, JUD. MURES
Cod CAEN S.C. ALIMENTARA S.R.L.
5131 LOCALITATEA Telefon:0265/215249
TIRGU MURES Denumirea angajatorului la care este /a fost angajat accidentatul Adresa: TIRGU MURES,
Data/Ora producerii STR. APICULTORILOR, NR. 6, JUD. MURES
09.04.2007, ora 14.30 S.C. ALIMENTARA S.R.L.
Telefon:0265/215249
Data comunicării: Locul producerii VICTIME
09.04.2007 evenimentului
Nume:PAUL Nume Nume
DEPOZIT
Prenume:MARIAN Prenume Prenume
Numele/funcţia
persoanei care Ocupaţie:Lucrator in comert Ocupaţie: Ocupaţie:
comunică: Unitatea medicală la care Vechime în ocupaţie:5 Vechime în ocupaţie: Vechime în ocupaţie:
POPESCU a fost internat Vechime la locul de muncă:2 Vechime la locul de muncă: Vechime la locul de muncă:
GHEORGHE accidentatul: Vârsta:23 ani Vârsta: Vârsta:
Lucrator desemnat SMURD TIRGU MURES Starea civilă:C Starea civilă: Starea civilă:
intern Copii în întreţinere:1 Copii în întreţinere: Copii în întreţinere:
Alte persoane în întreţinere:- Alte persoane în întreţinere: Alte persoane în întreţinere:
ACCIDENT INCIDENT PERICULOS: Decizia de încadrare INV
Colectiv Individual Nr/Data Gr.
Nr. de Din care
ITM Invaliditate Deces
victime decedaţi
X

Descrierea împrejurărilor care se cunosc şi cauze prezumtive în care s-a produs evenimentul:
In timp ce stivuitoristul Ioan Andrei transporta un palet cu ulei cu electrostivuitorul, Paul Marian s-a intors brusc, fiindu-i antrenat piciorul stang sub rotile
electrostivuitorului.

Consecinţele accidentului (în cazul decesului se va menţiona data şi ora decesului): Starea civilă:
Fractura de haluce. C – căsătorit
D – divorţat
N - necăsătorit

190
191