Anexa nr.

COMUNICAREA EVENIMENTELOR
FIA Nr. Cod CAEN Data/Ora producerii Telefon Data comunicrii: Numele/funcia persoanei care comunic: Locul producerii evenimentului JUDEUL LOCALITATEA Denumirea angajatorului la care s-a produs evenimentul: Adresa Telefon Denumirea angajatorului la care este /a fost angajat accidentatul Adresa

VICTIME
Nume Prenume Ocupaie: Vechime n ocupaie: Vechime la locul de munc: Vrsta: Starea civil: Copii n ntreinere: Alte persoane n ntreinere: Individual Nume Prenume Ocupaie: Vechime n ocupaie: Vechime la locul de munc: Vrsta: Starea civil: Copii n ntreinere: Alte persoane n ntreinere: INCIDENT PERICULOS: Nume Prenume Ocupaie: Vechime n ocupaie: Vechime la locul de munc: Vrsta: Starea civil: Copii n ntreinere: Alte persoane n ntreinere: Decizia de ncadrare INV Nr/Data Deces Gr.

Unitatea medical la care a fost internat accidentatul:

ACCIDENT
Nr. de victime Colectiv Din care decedai Invaliditate evident Invaliditate

Descrierea mprejurrilor care se cunosc i cauze prezumtive n care s-a produs evenimentul:

Consecinele accidentului (n cazul decesului se va meniona data i ora decesului):

Starea civil: C cstorit D divorat N - necstorit

189

190