COMUNICAREA EVENIMENTELOR

FIA Nr. JUDEUL

Denumirea angajatorului la care s-a produs evenimentul:

Adresa:
Cod CAEN

Data/Ora producerii

Localitatea

Denumirea angajatorului la care este /a fost angajat
accidentatul

Adresa:
VICTIME
Data comunicrii:

Nume
Prenume:
Nume
Prenume
Nume
Prenume
Locul producerii
evenimentului

Numele/funcia
persoanei care
comunic:

Unitatea medical la
care a fost internat
accidentatul:

Ocupaie:
Vechime n ocupaie:
Vechime la locul de munc:
Vrsta:
Starea civil:
Copii n ntreinere:
Alte persoane n ntreinere:
Ocupaie:
Vechime n ocupaie:
Vechime la locul de munc:
Vrsta:
Starea civil:
Copii n ntreinere:
Alte persoane n ntreinere:
Ocupaie:
Vechime n ocupaie:
Vechime la locul de munc:
Vrsta:
Starea civil:
Copii n ntreinere:
Alte persoane n ntreinere:
ACCIDENT
Decizia de ncadrare
INV
Colectiv Individual
Nr. de
victime
Din care
decedai
Invaliditate
evident
Invaliditate Deces

INCIDENT PERICULOS:
Nr/Data Gr.
Descrierea mprejurrilor care se cunosc i cauze prezumtive n care s-a produs evenimentul:

Consecinele accidentului (n cazul decesului se va meniona data i ora decesului):

Starea civil:

Director,