COMUNICAREA EVENIMENTELOR

FIȘA Nr. JUDEȚUL: Denumirea angajatorului pe Adresă:

Cod CAEN: LOCALITATEA: teritoriul căruia s-a produs Telefon :
evenimentul:

Denumirea angajatorului la care Adresă:

este/a fost angajat accidentatul: Telefon:
Data/Ora producerii:

Data comunicării: Locul producerii VICTIME :

evenimentului:

Numele/Funcția Nume: Nume: Nume:

persoanei care Prenume: Prenume: Prenume:
comunică: Ocupație: Ocupatie: Ocupație:
Vechime/în/ocupatie: Vechime în ocupatie: Vechime în ocupație:
Unitatea medicală la Vechime la locul de muncă: Vechime la locul de muncă: Vechime la locul de muncă:
care a fost internat Vârsta: Vârsta: Vârsta:
accidentatul: Starea civilă: Starea civilă: Starea civilă:
Copii în întreținere: Copii în întreținere: Copii în întreținere:
Alte persoane în întreținere: Alte persoane în întreținere: Alte persoane în întreținere:
ACCIDENT INCIDENT PERICULOS Decizia de încadrare INV
Colectiv Individual Nr. /Data Gr.

Nr. de victime Din care decedați Invaliditate evidentă Invaliditate Deces

1
Descrierea împrejurărilor care se cunosc și cauze prezumtive în care s-a produs evenimentul:

Consecințele accidentului (în cazul decesului se vor menționa data și ora decesului): Starea civilă:
C – căsătorit
D – divorțat
N - necăsătorit