ANEXA Nr.

1 la prezenta hotărâre
(Anexa nr.13 la normele metodologice)
COMUNICAREA EVENIMENTELOR
FIȘA Nr.1 JUDEȚUL Denumirea angajatorului la care este/a fost angajat accidentatul Adresa: Incinta Port, Dig Nord Km
CONSTANTA TTS OPERATOR S.R.L. 1+100
Cod CAEN TEL: 0721 953 874
5224 LOCALITATEA Denumirea angajatorului pe teritoriul caruia s-a produs Adresa: Incinta Port, Dig Nord Km
CONSTANTA Evenimentul: TTS OPERATOR S.R.L. 1+100
Data/ Ora producerii:
10.03.2024/ ora 05:00
Data comunicării: Locul producerii evenimentului VICTIME
10.03.2024 Dana pasageri, Port Constanta Nume: COVALENCO Nume: Nume:
Numele/funcția persoanei Prenume: MIHAI Prenume: Prenume:
care comunică: Ocupație: MECANIZATOR Ocupație: Ocupație:
CATANA EDUARD – Unitatea medicală la care a fost (MUNCITOR PORTUAR) Vechime în ocupație - Vechime în ocupație -
LUCRATOR DESEMNAT internat accidentatul: - Vechime în ocupație - Vechime la locul de Vechime la locul de muncă:
Vechime la locul de muncă: 1 an muncă: Vârsta:
si 2 luni Vârsta: Starea civilă:
Vârsta: 44 ani Starea civilă: Copii în întreținere:
Starea civilă: Copii în întreținere: Alte persoane în întreținere::
Copii în întreținere: Alte persoane în întreținere:
Alte persoane în întreținere:
ACCIDENT INCIDENT PERICULOS: Decizia de încadrare INV
Colectiv Individual Nr./Data Gr.

Nr.de victime Din care decedați Invaliditate evidentă Invaliditate Deces

1
Descrierea împrejurărilor care se cunosc și cauze prezumtive în care s-a produs evenimentul: In data de 10.03.2024 in jurul orei 05:00, angajatul COVALENCO
MIHAI pe timpul descarcarii de fosfat la nava Golden Yara in dana pasageri a portului Constanta nu a fost atent si s-a accidentat la palma taindu-se

Consecințele accidentului (în cazul decesului se va menționa data și ora decesului): Starea civilă:
C – căsătorit
D – divorțat
N – necasatorit