Call Center: 021-9669

DECLARAȚIE DAUNE CASCO

Nr. Programare: 'claimNumber'

PERSOANA DIN AVIZARE

Subsemnatul(a) CATALIN-VALENTIN COJOCARU , născut(ă) la data de 1984-02-23 , domiciliat(ă) în DRAGANESTI-OLT
STRADA DUDESTI, BL.2A, SC.A, AP.3 , Județ/ Sector OLT (OT) , CNP 1840223284541
posesor/ posesoare al/ a permisului de conducere categoria B nr. O00201396T , valabil până la data de 13.12.2022
cu vechime din 14.12.2012 , Tel. 0728311333 , email catalincojocaru333@yahoo.com

PERSOANA LA CONSTATARE
Persoana de mai sus Reprezentant

Subsemnatul(a) , născut(ă) la data de , domiciliat(ă) în

, Județ/ Sector , CNP
posesor/ posesoare al/ a permisului de conducere categoria nr. , valabil până la data de
cu vechime din , Tel. , email
Venit în calitate de reprezentant al: societății altei persoane

DECLARAȚIA EVENIMENTULUI

Declar pe propria răspundere următoarele aspecte privind evenimentul:

accident incendiu furt parțial furt total calamități X alte cauze: PARBRIZ CIOBIT, PIATRA
Adresa evenimentului: Țara: Romania, Județ: OLT (OT), Localitate: CARACAL, Str.: DRUM NATIONAL / EUROPEAN DRUMUL CE
din data de: 31.08.2020 , pe auto marca: HYUNDAI , model: I30 , cu numărul: OT33COJ
condus în momentul producerii evenimentului de Dl (D-na): CATALIN-VALENTIN COJOCARU
în calitate de: X proprietar împuternicit

Proprietar al auto păgubit este: X subsemnatul societatea/ persoana susnumită altul:

Dosarul va fi deschis la polița CASCO C007258081 , cu valabilitate: 31.03.2020 - 30.03.2021
Răspunzător pentru producerea daunei este Dl (D-na): CATALIN-VALENTIN COJOCARU

Vătămări Persoane vătămate (nume, prenume, domiciliu, telefon, numerele auto):

corporale*)
X NU DA

Zone de avarii:
Pagube produse la auto menționat mai sus:
A)
PARBRIZ AUTOTURISM 'damages_drawing'

Cauze, împrejurări, vinovăție (descrieți cum s-a produs accidentul):

MA DEPLASAM PE E70 ( DRUMUL CE FACE LEGATURA DINTRE LOCALITATEA DE DOMICILIU, DRAGANESTI-OLT SI DESTINATIA
LA CARE TREBUIA SA AJUNG, MUN. CARACAL. ) IN TRAFIC, CONDUCAND REGULAMENTAR, MI-A SARIT O PIATRA IN PARBRIZ,
FISURANDU-L.

Vehiculul are avarii fără legătură cu evenimentul? Da X Nu

Dacă "Da" ce/care?

Nume, Prenume COJOCARU CATALIN-VALENTIN

Data: 31.08.2020 Pagina - 1 - Telefon 0728311333
Call Center: 021-9669
ALTE SERVICII
Au fost informate și alte servicii despre eveniment (pompieri, salvare etc.)? Da X Nu
Secția/ Unitatea de Poliție/ Pompieri/ Salvare/ ș.a. :
Adresa: Tel./Email:

CONDIȚII
1. Condiții de luminozitate lumina zilei luminozitate redusă întuneric
2. Starea carosabilului uscat altele (umed, înghețat etc.)
3. Există și alte daune în afară de vehicul(e)? Da X Nu
4. Nr. vehicule implicate în eveniment:

Pagube produse altor persoane și bunuri (inclusiv Zone de avarii:

vehicul vinovat din dosar RCA) B)
(numele persoanelor, numerele auto și proprietar păgubit):

Conducătorul altui vehicul: CATALIN-VALENTIN COJOCARU

Prezentarea schematică a accidentului/ evenimentului:

Poziția vehiculelor în momentul evenimentului, cu prezentarea semnalizărilor rutiere și a direcțiilor de mișcare

'accident_drawing'

5. Șoferul are permisiunea și aprobarea proprietarului vehiculului? X Da Nu

6. Ați fost depăgubit de partea vinovată? Da X Nu
7. În momentul producerii accidentului mă aflam sub influența băturilor alcoolice sau a altor substanțe Da X Nu
8. Rog specificați opțiunea dvs. privind modalitatea de plată a despăgubirii în vederea evaluării daunei
În evaluarea asiguratorului înainte de efectuarea reparației
X În contul unității reparatoare. Rog menționați numele unității reparatoare REPREZENTANTA HYUNDAI PITESTI -
Alte opțiuni

Prin semnarea acestei declarații am luat la cunoștință și înțeleg conținutul "Informării privind prelucrarea
datelor cu caracter personal" (nr. F-7.5.1-46/01, Revizia 0) și mă oblig să o transmit tuturor persoanelor ale
căror date cu caracter personal le furnizez în procesul de instrumentare a dosarului de daune în vederea
informării corecte a acestora.
Subsemnatul, asigurat/ păgubit, declar că X nu dețin/ dețin o altă asigurare, pentru auto asigurat.

Obținerea din asigurare de foloase materiale necuvenite se pedepsește conform Codului Penal.
Nume, Prenume COJOCARU CATALIN-VALENTIN
Telefon 0728311333

Data: 31.08.2020 Pagina - 2 - Semnătura: 'sig,fd=Semnatura asigurat'