CERERE DE PLATĂ A DESPĂGUBIRII

Nr. dosar de daună: 60001269

Tip poliță: RCA CASCO X Non Auto
Bunul avariat: AL001021752
Asigurat/ Păgubit: Nicolae - Daniel Ionescu
Dată eveniment: 26.03.2023

Subsemnatul(a) Nicolae - Daniel Ionescu , CNP 1890517410031 , domiciliat(ă) în:

BUCURESTI Bulevardul Mihail Kogalniceanu 9 , cu actul de identitate seria: nr.
în calitate de: asigurat, X păgubit, reprezentant al beneficiarului, solicit plata despăgubirii
în valoare de: 280.00 (lei).
X conform Evaluare Asirom, fără să fie necesară prezentarea unor documente justificative;
conform documentelor justificative anexate

Despăgubirea cuvenită sunt de acord să fie plătită:

prin casieriile BCR prin mandat postal
X prin cont bancar, astfel:

Suma IBAN Banca Titular

280.00 lei RO77BRDE410SV30347634100 BRDE Ionescu Daniel

Declar, pe propria răspundere, următoarele:

Am avizat acest eveniment și la Asigurătorul: iar suma stabilită de acesta este:
X Nu am avizat și nu urmează să mai avizez acest eveniment la altă societate de asigurări.
Nu dețin aceeași formă de asigurare pentru bunul respectiv încheiată și la altă societate de asigurare.

Mă oblig să restitui de îndată, parțial sau total, societății de asigurare suma de bani primită cu titlu de despăgubire, în funcție
de o eventuală hotărâre a instanței de judecată în ceea ce privește fapta, înfăptuitorul sau vinovăția, ori în cazul anulării
actelor încheiate de organele de poliție, de unitățile de pompieri sau alte autorități competente să cerceteze evenimentul.

Declar că prin primirea sumei de mai sus sunt integral despăgubit(ă) de către Asirom pentru dauna menționată anterior și nu
voi mai avea nicio pretenție față de Asirom, asigurătorul de răspundere civilă și persoana vinovată de producerea
evenimentului.

Doresc să primesc informare după realizarea plății la adresa de email: danni.ionescu@gmail.com

Observații:

Prin semnarea acestui document am luat la cunoștiință și înțeleg conținutul „Informãrii privind prelucrarea
datelor cu caracter personal” (nr. F226/ed3/09.2019) și mă oblig s-o transmit tuturor persoanelor ale căror
date cu caracter personal le furnizez în procesul de instrumentare a dosarului de daune în vederea informării
corecte a acestora.
Iți poți administra portofoliul de asigurări Asirom și dosarele de daună online, pe www.myasirom.ro, din contul
tău de client myAsirom

Localitate / Dată: Nume și prenume: Nicolae - Daniel Ionescu

27.03.2023
'sig,fd=Semnatura pagubit'
Semnătura (și ștampila, dacă este cazul)

Pagina - 1 -