DECLARATIE NOTARIALA

Subsemnata, HOLOM SONIA NICOLETA, cetatean roman, nascut la data de 27/09/2016, in

Jud. Sibiu, Mun. Sibiu, domiciliat in Jud. Sibiu, Ors. Ocna Sibiului, P-ta. Traian, nr. 5, bl. 7, ap.
4, identificat cu C.N. seria N.10 si nr. 329760, eliberat de Primaria Municipiului Sibiu la data
de 04.10.2016, CNP 6160927324793, prin reprezentant legal Deac Aurelia Nicoleta (in
calitate de mama)

, victima ca urmare a evenimentului rutier din data de 15.09.2022, produs pe raza

Ors. Ocna Sibiului, Str. Piata Traian, Jud. Sibiu, in care a fost implicat autoturismul marca
DACIA LOGAN cu nr. de inmatriculare SB 13 TAI, asigurat prin contractul de asigurare
RO/31/N31/JT nr. 020229174 emis la data de 31.12.2021, cu valabilitate de la data de
01.01.2022 pana la data de 31.12.2022, autor Tudor Ilie, domiciliat in Jud. Sibiu, care a
condus autoturismul marca DACIA LOGAN cu nr. de inmatriculare SB 13 TAI, proprietar
Tudor Ilie, pentru care a fost emis contractul de asigurare de raspundere civila auto
obligatorie numar RO/31/N31/JT nr. 020229174 de catre AXERIA IARD SA LYON – Sucursala
Bucuresti (“Asiguratorul”), cu sediul in Bucuresti, Sector 1, Bd. Ion Ionescu de la Brad nr. 1a,
Baneasa Airport Tower, et. 2, avand numar de inregistrare la registrul comertului
J40/11706/07.07.2021, cod fiscal 44552386, cont bancar RO06WBAN005796167431RO03
deschis la Intesa Sanpaolo Bank, autorizata si inregistrata sub numarul 352893200,
cunoscand dispozitiile art. 326 Cod penal privind falsul in declaratii, avand vointa libera,
neviciata si exprimata in cunostinta de cauza, declar pe propria raspundere urmatoarele:

Voi primi de la Asigurator suma de 9.500 Lei (nouamiicincisuteLei) in contul

RO98BREL0005514838980100 deschis la REVOLUT BANK titular de cont BOGDAN PAUL
IONELE (REPREZENTANT MANDATAR), fiind vointa mea expresa ca suma mentionata
anterior sa fie virata in acest cont bancar, suma care reprezinta contravaloarea intregului
prejudiciului suferit de mine in calitate de victima, incluzand prejudicii materiale, vatamari
corporale si daune morale pe care le-am suferit in urma evenimentului rutier care a avut loc
la data de 15.09.2022, pe raza Ors. Ocna Sibiului, Str. Piata Traian, Jud. Sibiu, in care a fost
implicat autoturismul marca DACIA LOGAN cu nr. de inmatriculare SB 13 TAI, asigurat prin
contractul de asigurare RO/31/N31/JT nr. 020229174 emis la data de 31.12.2021, cu
valabilitate de la data de 01.01.2022 pana la data de 31.12.2022, autor Tudor Ilie.
 Nu mai am nicio pretentie de natura civila impotriva Asiguratorului, suma
reprezentand despagubirea integrala pentru intregul prejudiciu suferit si cheltuielile
efectuate pe care le-as fi putut pretinde in temeiul art. 11 din Legea 132/2017 privind
asigurarea obligatorie de raspundere civila auto pentru prejudicii produse tertilor prin
accidente de vehicule si tramvaie in urma accidentului rutier ce a avut loc data de
15.09.2022, pe raza Ors. Ocna Sibiului, Str. Piata Traian, Jud. Sibiu, in care a fost implicat
autoturismul marca DACIA LOGAN cu nr. de inmatriculare SB 13 TAI, asigurat prin contractul
de asigurare RO/31/N31/JT nr. 020229174 emis la data de 31.12.2021, cu valabilitate de la
data de 01.01.2022 pana la data de 31.12.2022, autor Tudor Ilie.

Am inteles si acceptat continutul prezentei declaratii si nu ma aflu in eroare de drept

sau de fapt cu niciunul din mentiunile acesteia si de asemenea inteleg intru-totul prevederile
prezentei tranzactii cu care sunt de acord si mi-l insusesc in integralitate.

Inteleg ca prezenta declaratie sa o folosesc la autoritatile competente si la societatea

de asigurare pentru instrumentarea si lichidarea dosarului de dauna nr. SB22X08912.