Subsemnata, DEAC AURELIA NICOLETA, cetatean roman, nascut la data de 04/10/1990, in
Judl. Sibiu, Mun. Sibiu, domiciliat in Jud. Sibiu, Ors. Ocna Sibiului, P-ta. Traian, nr. 5, bl. 7, ap. 4, identificat cu C.I. seria SB si nr. 990984, eliberat de SPCLEP Ocna Sibiului la data de 05/10/2021, CNP 2901004324789
, victima ca urmare a evenimentului rutier din data de 15.09.2022, produs pe raza
Ors. Ocna Sibiului, Str. Piata Traian, Jud. Sibiu, in care a fost implicat autoturismul marca DACIA LOGAN cu nr. de inmatriculare SB 13 TAI, asigurat prin contractul de asigurare RO/31/N31/JT nr. 020229174 emis la data de 31.12.2021, cu valabilitate de la data de 01.01.2022 pana la data de 31.12.2022, autor Tudor Ilie, domiciliat in Jud. Sibiu, care a condus autoturismul marca DACIA LOGAN cu nr. de inmatriculare SB 13 TAI, proprietar Tudor Ilie, pentru care a fost emis contractul de asigurare de raspundere civila auto obligatorie numar RO/31/N31/JT nr. 020229174 de catre AXERIA IARD SA LYON – Sucursala Bucuresti (“Asiguratorul”), cu sediul in Bucuresti, Sector 1, Bd. Ion Ionescu de la Brad nr. 1a, Baneasa Airport Tower, et. 2, avand numar de inregistrare la registrul comertului J40/11706/07.07.2021, cod fiscal 44552386, cont bancar RO06WBAN005796167431RO03 deschis la Intesa Sanpaolo Bank, autorizata si inregistrata sub numarul 352893200, cunoscand dispozitiile art. 326 Cod penal privind falsul in declaratii, avand vointa libera, neviciata si exprimata in cunostinta de cauza, declar pe propria raspundere urmatoarele:
Voi primi de la Asigurator suma de 4.984,94 Lei
(patrumiinouasuteoptzecisipatruvirgulanouazecisipatruLei) in contul RO98BREL0005514838980100 deschis la REVOLUT BANK titular de cont BOGDAN PAUL IONELE (REPREZENTANT MANDATAR), fiind vointa mea expresa ca suma mentionata anterior sa fie virata in acest cont bancar, suma care reprezinta contravaloarea intregului prejudiciului suferit de mine in calitate de victima, incluzand prejudicii materiale, vatamari corporale si daune morale pe care le-am suferit in urma evenimentului rutier care a avut loc la data de 15.09.2022, pe raza Ors. Ocna Sibiului, Str. Piata Traian, Jud. Sibiu, in care a fost implicat autoturismul marca DACIA LOGAN cu nr. de inmatriculare SB 13 TAI, asigurat prin contractul de asigurare RO/31/N31/JT nr. 020229174 emis la data de 31.12.2021, cu valabilitate de la data de 01.01.2022 pana la data de 31.12.2022, autor Tudor Ilie. Nu mai am nicio pretentie de natura civila impotriva Asiguratorului, suma reprezentand despagubirea integrala pentru intregul prejudiciu suferit si cheltuielile efectuate pe care le-as fi putut pretinde in temeiul art. 11 din Legea 132/2017 privind asigurarea obligatorie de raspundere civila auto pentru prejudicii produse tertilor prin accidente de vehicule si tramvaie in urma accidentului rutier ce a avut loc data de 15.09.2022, pe raza Ors. Ocna Sibiului, Str. Piata Traian, Jud. Sibiu, in care a fost implicat autoturismul marca DACIA LOGAN cu nr. de inmatriculare SB 13 TAI, asigurat prin contractul de asigurare RO/31/N31/JT nr. 020229174 emis la data de 31.12.2021, cu valabilitate de la data de 01.01.2022 pana la data de 31.12.2022, autor Tudor Ilie.
Am inteles si acceptat continutul prezentei declaratii si nu ma aflu in eroare de drept
sau de fapt cu niciunul din mentiunile acesteia si de asemenea inteleg intru-totul prevederile prezentei tranzactii cu care sunt de acord si mi-l insusesc in integralitate.
Inteleg ca prezenta declaratie sa o folosesc la autoritatile competente si la societatea
de asigurare pentru instrumentarea si lichidarea dosarului de dauna nr. SB22X08911.