NOTA DE CONSTATARE LA FATA LOCULUI,

Incheiata azi de Comisia de cercetare ( conform DECIZIEI ), cu ocazia

cercetarii evenimentului suferit n data de .. de:.;
CNPcetatenia- varsta - ani; starea civila -
.numarul de copii minori . ; domiciliul : , .;
angajat al; .avand functia principala; ocupatia n momentul
accidentarii: ; vechimea n munca: .. ani; n meserie la locul de
munca: .. ani; data efectuarii ultimului instructaj n domeniul securitatii si sanatatii n
munca: ..

Nu desfasoara o activitate pentru care este necesara autorizare.

Constatarea s-a facut in prezenta: DE CATRE COMISIE

Locului producerii evenimentului: Pozitia victimei: Din declaratiile martorilor - la dosar

Existenta sau inexistenta echipamentului individual de protectie: NU A FOST NECESAR

Echipamentul de munca si starea acestuia: NU A FOST NECESAR

Modul n care functionau dispozitivele de protectie: NU A FOST NECESAR

Prelevarea de probe: NU A FOST POSIBIL

Documente ridicate / solicitate:

1. schita locului evenimentului - la dosar

2. declaratie a accidentatului la dosar

3. declaratiile martorilor la dosar

4. acte si documente necesare elucidarii mprejurarilor si a cauzelor;

5. copiia certificatului constatator in baza Legii 359/2004

6. copie a fisei de expunere la riscuri profesionale - la dosar

7. copie a fisei de aptitudine- la dosar

8. copii a contractului individual de munca a victimei la dosar

9. fisa de instruire individuala n domeniul securitatii si sanatatii n munca - copie la dosar

10. copie a deciziei de ncadrare ntr-un grad de invaliditate, n cazul accidentului urmat de
invaliditate- NU A FOST INCADRAT

11.copie a procesului-verbal de cercetare la fata locului, ncheiat de serviciile politiei rutiere, n

cazul accidentelor de circulatie pe drumurile publice - NU ESTE CAZUL

12.copie a autorizatiei victimei, n cazul n care victima desfasura o activitate care necesita
autorizare - NU ESTE CAZUL

13. copie a diplomei, adeverintei sau certificatului de calificare a victimei - la dosar

14.acte doveditoare, emise de organe autorizate, din care sa se poata stabili locul, data si ora
producerii evenimentului sau sa se poata justifica prezenta victimei la locul, ora si data
producerii evenimentului - NU ESTE CAZUL

15. documente din care sa rezulte ca accidentatul ndeplinea ndatoriri de serviciu; copie pontaj

16. acte de expertiza tehnica - NU ESTE CAZUL

17.acte doveditoare emise de organe autorizate, pentru stabilirea locului, datei si orei producerii

Evenimentului - NU ESTE CAZUL

18. actul emis de unitatea sanitara care a acordat asistenta medicala de urgenta, din care sa
rezulte data, ora cnd accidentatul s-a prezentat pentru consultatie si diagnosticul, n cazul
accidentelor de traseu - NU ESTE CAZUL

19.actul medical emis de unitatea sanitara care a acordat asistenta medicala de urgenta, din care
sa rezulte diagnosticul la internare si/sau externare - la dosar

20.copii a certificatelor de concediu medical, n cazul accidentului urmat de incapacitate

temporara de munca - NU ESTE CAZUL

21. procesul-verbal ncheiat dupa producerea evenimentului, n conditiile prevazute la art. 111 -
NU ESTE CAZUL

22. corespondenta cu alte institutii/unitati n vederea obtinerii actelor solicitate la dosar - NU

ESTE CAZUL

23. adresele de prelungire a termenelor de cercetare - NU ESTE CAZUL

24. formularul FIAM - la dosar

25.(acte din care sa reiasa traseul medical al accidentatului);

Datele angajatorilor la care este angajata victima / la care s-a produs evenimentul
Denumire

Adresa Cod unic de inregistrare:

Nr. Registrul Comertului:

Activitate principala CAEN

Forma de proprietate: societate pe actiuni;

Nr. mediu scriptic angajati: ..

Numele reprezentantilor legali ai angajatorilor

Documentul prin care s-a certificat autorizarea de functionare din punct de vedere al securitatii si
sanatatii n munca,- la dosar.

Comisia de cercetare :

APROBAT,

ADMINISTRATOR

.................................................