Anexa nr.

REGISTRU DE COMUNICARE OPERATIVĂ

A ACCIDENTELOR ŞI INCIDENTELOR PERICULOASE

Număr curent

Angajator / Denumire

Subunitate

Adresă

Telefon/Fax

Locul producerii accidentului

Data şi ora accidentului

producerii:

decesului victimei

Numele şi prenumele

Ocupaţia

Datele Vârsta

victimei Starea civilă

Vechimea în ocupaţie

Vechimea la locul
de muncă

Împrejurările cunoscute
şi cauzele prezumtive

Consecinţele accidentului
la data comunicării

Unitatea medicală
unde se află accidentatul

Numele, prenumele şi funcţia

persoanei care comunică accidentul

Data comunicării