ANEXA5

la metodologie

Denumire Furnizor……………….

STRUCTURA DE PERSONAL

MEDICI/FARMACISTI

Contract munca Certificat CMR*/CFR/CMDR Asigurare malpraxis

Nr crt. Nume si prenume Nr contract Tip contract Nr. ALP/Certificat CMR Data eliberării Valabilă până la Specialitatea Cod parafa

Total medici/farmacisti =
*aviz de practica temporara/ocazionala conform reglementarilor in vigoare pentru medicii straini.

ASISTENTI MEDICALI/ DE FARMACIE

Nr Contract munca Certificat membru OAMGMAMR Asigurare malpraxis
Crt. Nume si prenume Nr contract Tip contract Nr Data eliberării Valabilă până la Specialitatea

Total asistenti medicali/ de farmacie =

ALTE CATEGORII DE PERSONAL
Certificat
Nr Contract munca OBBCSSR/CPR/Certificat BLS* Asigurare malpraxis
Crt. Nume si prenume Nr contract Tip contract Nr. Data eliberării Valabilă până la Specialitatea

Total alte categorii de personal =

*se va completa daca este cazul

Răspundem de corectitudinea şi exactitatea datelor

Reprezentant legal

Nume şi prenume, semnătură, ştampilă

Data întocmirii
ANEXA 6
la metodologie

Denumire furnizor...................................

APARATURA DIN DOTARE

Verificare
Denumire Act detinere Service/ metrologica/
Nr. Categorie/ aparat/ Numar şi serie Termen de verificare calibrare/
Crt Tip aparat dispozitiv aparat Tip act Nr. act valabilitate act periodica etalonare

Răspundem de corectitudinea şi exactitatea datelor

Reprezentant legal

Nume şi prenume, semnătură, ştampilă

Data întocmirii
ANEXA 7
la metodologie

Denumire Furnizor....................................

MIJLOACE DE DEPLASARE

FURNIZORI DE CONSULTATII DE UIRGENŢĂ LA DOMICILIU/

ACTIVITATI DE TRANSPORT SANITAR NEASISTAT

Nr. Crt Număr Tip mijloc de Act de Data inspecţiei

înmatriculare transport deţinere tehnice

Total

Răspundem de corectitudinea şi exactitatea datelor

Reprezentant legal

Nume şi prenume, semnătură, ştampilă

Data întocmirii