Anexa 2

Situatia privind sumele solicitate pentru plata stimulentului de risc pentru perioada starii de urgenta

Forma de
organizare a Nr.personal
Denumire furnizorului de Perioada Nr.personal Nr.personal auxiliar Total personal Suma solicitata
furnizor medical medico-sanitar
servicii sanitar
medicale*
0 1 2 4 5 6 7=4+5+6 8= 7 x 2.500 lei
16 martie-31 martie
2020
luna aprilie 2020

01 mai-15 mai 2020

Total
*conform OG 124/1998 cu modificarile si completarile ulterioare

Raspundem de realitatea si exactitatea datelor

Reprezentant legal
 Anexa 3

Denumire furnizor de servicii medicale…………………………………………………………

Situatia privind pacientii suspecti aflati in evidenta pe perioada starii de urgenta

Nr. crt.registru de
Nr.crt. CNP pacient Data consultatiei consultatii/Nr.fisa de Diagnostic
consultatie

0 1 2 3 4

Raspundem de realitatea si exactitatea datelor

Reprezentant legal
 Denumire furnizor de servicii medicale/farmacie…………………………………………………………

Situatia privind personalul angajat care a fost confirmat cu COVID-19, in urma activitatii desfasurate

Nr.crt. CNP angajat Categorie personal* Nr./data contract de munca

0 1 2 3

*se va specifica : personal medical, medico-sanitar, auxiliar sanitar, dupa caz

Raspundem de realitatea si exactitatea datelor

Reprezentant legal
 Anexa 4

tivitatii desfasurate

Denumirea unitatii
Nr.bilet de externare Diagnostic Perioada internarii sanitare in care a fost
internat

4 5 6 7