Sunteți pe pagina 1din 1

Clinica........................................................

Medic..........................................................

PLAN DE TRATAMENT
Pacient......................................................

Nr. Data Dinte Diagnostic Cod. Manoperă


Crt. Manoperă
(Cf.Anexa14)

Menționez că :
Nu am contract de asigurare cu casele de asigurări de sănătate
Am contract de asigurare cu casele de asigurări de sănătate

Data Semnătura și parafa medicului

S-ar putea să vă placă și