.

ACORDUL
persoanei supuse investigației medicale
Eu (nume, prenume) __________________________________________________________
IDNP (cod personal)__________________________________________________________
data/luna/anul nașterii ________________________________________________________
adresa de domiciliu(de facto)___________________________________________________
telefon_________________________e-mail ___________________________
ANGAJAT - NEANGAJAT - ȘOMER -
(Înregistrat la Agenția Națională pentru Ocuparea Forței de Muncă)
locul de muncă______________________________________________________________
funcția_____________________________________________________________________
Instituția medicală unde sunt înregistrat(ă) la medicul de familie (policlinica)___________
____________________________________________________________________________
Nume, prenume medic de familie_______________________________________________

Confirm următoarele informații privind starea mea de sănătate:

1. Nu am plângeri, starea sănătății este satisfăcătoare, mă simt bine.

2. Data debutului bolii _________________________

3. Investigație primară Investigație repetată

4. Călătorie în ultimele 14 zile Da / Nu

5. Țara vizitată________________Data sosirii în R.Moldova ______________________

6. Contact cu caz confirmat Da / Nu

7. Numele, Prenumele persoanei cu care am contactat___________________________

8. Lucrător din sistemul medical ? Da / Nu

medic / asistent medical /

Funcția lucrătorului medical
9.
felcer / personal auxiliar
Funcția lucrătorului medical detaliat:
Medic de familie Farmacist Contabil

10. Economist
Medic pediatru Moașă

Stomatolog Bufetieră Infirmieră

Altă funcție__________________________

mun. Chișinău, Republica Moldova tel: +373 – 22 28 69 74 web: www.medexpert.md

str. Gh. Asachi, 42 fax: +373 – 22 73 87 20 e-mail: office@imunotehnomed.md
 11. Serviciul medical : ____________________________________________________________
(Ex. AMP, AMSA etc.)

12. Instituția medicală unde activez _________________________________________

13. Statutul instituției medicale: stat / privat

14. Gravidă Da Nu Dacă Da Trimestru I II III

De asemenea, prin prezentul acord confirm, pe propria răspundere, următoarele:

Sunt informat(ă) că testul pe care îl fac la COVID-19 poate să devină

15. pozitiv în perioada de 14 zile de la presupusa zi de infectare (perioadă
de incubație).
Sunt informat(ă), că în cazul în care m-am întors de peste hotarele
Republicii Moldova, în special din zona endemică COVID-19, sunt
obligat să mă autoizolez la domiciliu timp de 14 zile, să informez
medicul de familie despre locul de autoizolare și să verific temperatura
16. corporală de cel puţin 3 ori pe zi.
In cazul apariţiei simptomelor de boală respiratorie, mă oblig să
comunic imediat medicului de familie sau să apelez Serviciul
naţional pentru apelurile de urgenţă 112.
(în conformitate cu Hotărârea Comisiei naţionale extraordinare de sănătate
publică nr. 8 din 15 martie 2020)
Sunt informat(ă) că în cazul unui rezultat negativ al testului efectuat în
perioada de până la 14 zile (perioada de incubare) de la posibilul
17.
contact cu persoana infectată nu este exclusă prezența virusului și se
recomandă repetarea testului în cazul apariției semnelor virale.
Sunt informat(ă) că în cazul rezultatului pozitiv sunt obligat să anunț
18. imediat medicul de familie (inclusiv în cazul dacă mă simt bine și
sunt autoizolat la domiciliu).
Sunt informat(ă) că datele mele personale inclusiv și cele medicale
19.
vor fi transmise la Agenția Națională pentru Sănătate Publică.
Declar pe propria răspundere, precum că, ultimele 3 (trei) ore, nu am
20. consumat alimente și lichide, nu m-am spălat pe dinți, nu am clătit
gura/gâtul, nu am mestecat gumă, nu am fumat.
Sunt informat(ă) că în caz de necesitate laboratorul își rezervă dreptul
21. de a solicita recoltarea repetată a raclajului nazofaringean, iar în caz
de refuz, plata pentru serviciile prestate nu va fi restituită.
Declar pe propria răspundere că toate datele indicate în prezentul
22.
Acord sunt veridice.

Data colectării probei Semnătura persoanei

supuse investigației medicale
Atenţie! Documentul conţine date cu caracter personal, prelucrate în cadrul sistemului de evidenţă nr. 0001032, înregistrat în Registrul
de evidenţă al operatorilor de date cu caracter personal www.registru.datepersonale.md.

mun. Chișinău, Republica Moldova tel: +373 – 22 28 69 74 web: www.medexpert.md

str. Gh. Asachi, 42 fax: +373 – 22 73 87 20 e-mail: office@imunotehnomed.md
_________________________ _________________________

Atenţie! Documentul conţine date cu caracter personal, prelucrate în cadrul sistemului de evidenţă nr. 0001032, înregistrat în Registrul
de evidenţă al operatorilor de date cu caracter personal www.registru.datepersonale.md.

mun. Chișinău, Republica Moldova tel: +373 – 22 28 69 74 web: www.medexpert.md

str. Gh. Asachi, 42 fax: +373 – 22 73 87 20 e-mail: office@imunotehnomed.md